Антитромботическая терапия венозной тромбоэмболии: фрагменты рекомендаций Американского Колледжа Торакальных Врачей (ACCP) 2016г.

Данный документ представляет собой обновленный и дополненный соответствующий раздел рекомендаций АССР по антитромботической терапии 9 редакции от 2012г.

Рекомендации подразделяются на строгие («strong», класс 1) и не строгие («weak», класс 2); степень доказанности: высокая  - А, средняя - В, низкая - С.

Резюме рекомендаций:                                   

·         Для лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у пациентов без онкологического заболевания дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан предпочтительнее антагонистов витамина К (АВК) (класс рекомендаций 2B), в то время как АВК предпочтительнее низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (класс рекомендаций 2С).

·         Для лечения ВТЭО у пациентов с онкологическим заболеванием НМГ предпочтительнее АВК (класс рекомендаций 2В), а также дабигатрана, ривароксабана, апиксабана и эдоксабана (класс рекомендаций 2С).

·         Рекомендации о том, кому следует продолжать терапию в течение 3 месяцев, а кому продлевать,  изменены не были.

·         Пациентам, получающим антикоагулянты, имплантация кава-фильтра не показана (класс 1В).

·         Перенесшим тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног пациентам рутинное назначение компрессионного трикотажа с целью профилактики посттромбофлебитического синдрома не показано (класс 2В).

·         У пациентов с субсегментарной ТЭЛА или дистальным ТГВ ног в случае низкого риска повторного эпизода ВТЭО предпочтительной тактикой является клиническое наблюдение без назначения антикоагулнятов; в случае высокого риска повторного ВТЭО предпочтительно назначение антикоагулянтов (класс 2С).

·         Пациентам с ТЭЛА и гипотонией показано проведение тромболизиса (класс 2В); предпочтительно проведение системного, а не местного катетерного тромболизиса (класс 2С).

·         У пациентов с повторным эпизодом ВТЭО на фоне лечения показан переход на НМГ (класс 2С); у тех пациентов, которые уже получают НМГ, показано увеличение дозы НМГ (класс 2С).

Далее будут представлены только те рекомендации, которые были обновлены или дополнены.

Выбор длительной (3 месяца) или продленной (принимаемой неопределенно долго) антикоагулянтной терапии.

·         Пациентам с проксимальным ТГВ ног или ТЭЛА без онкологических заболеваний в качестве длительной (первые 3 месяца) антикоагулянтной терапии рекомендованы такие препараты как дабигатран, ривароксабан, апиксабан или эдоксабан; они предпочтительнее АВК (класс рекомендаций 2В).

·         У пациентов с проксимальным ТГВ ног или ТЭЛА, а также с сопутствующим онкологическим заболеванием («рак-ассоциированный тромбоз») в качестве длительной антикоагулянтной терапии (первые 3 месяца) НМГ предпочтительнее и АВК (класс 2В), и НОАК (класс 2С).

Перед назначением апиксабана и ривароксабана начальная парентеральная антикоагулянтная терапия не требуется. В случае дабигатрана и эдоксабана показана начальная парентеральная терапия, в случае АВК - с перекрестом.

·      У пациентов с проксимальным ТГВ ног и ТЭЛА, которым показана продленная терапия, через первые 3 месяца нет необходимости менять антикоагулянт (класс 2С).

Безусловно, основанием для смены препарата могут являться предпочтения пациента.

В случае приема апиксабана первые 3 месяца доза составляет 5 мг 2 раза в день, далее - 2,5 мг 2 раза в день.

Таблица 1. Факторы, которые могут влиять на выбор антикоагулянта для начальной и длительной терапии ВТЭО.

На сегодняшний день нет результатов прямых сравнительных исследований, которые позволили бы предпочесть тот или иной НОАК у пациентов с ВТЭО, либо выбрать между АВК и НОАК у онкологических пациентов.

·         У пациентов с первым неспровоцированным эпизодом ВТЭО (проксимальный ТГВ ног или ТЭЛА) и низким или умеренным риском кровотечения показана продленная антикоагулянтная терапия (неопределенно долгая) (класс 2В); у пациентов с высоким риском кровотечений предпочтительно назначать антикоагулянтные препараты на 3 месяца (класс 1В).

По окончании трехмесячного периода начальной терапии следует оценить целесообразность дальнейшего лечения антикоагулянтами. Дополнительными факторами, которые могут повлиять на решение прекратить или продолжить антикоагулянтную терапию, являются пол пациента и уровень Д-димера через месяц после отмены лечения. У женщин риск рецидива ВТЭО ниже в 1,75 раз, у лиц с нормальным Д-димером он ниже вдвое по сравнению с пациентами с повышенным уровнем Д-димера. Суммарно у женщин с нормальным Д-димером риск рецидива ВТЭО после первого неспровоцированного эпизода примерно сопоставим с таковым у лиц с эпизодом ВТЭО, спровоцированным малым преходящим фактором риска (примерно 15% за 5 лет). У мужчин с нормальным Д-димером риск повторного ВТЭО примерно 25% за 5 лет (по сравнению с 30% в общей подгруппе пациентов с неспровоцированным ВТЭО). По этой причине определение Д-димера у женщин для принятия решения о продлении терапии антикоагулятами, по-видимому, более оправдано.

Если принято решение о проведении продленной антикоагулянтной терапии, его следует периодически переоценивать (например, раз в год).

Таблица 2. Факторы риска кровотечений.

Категории риска больших кровотечений: Низкий риск кровотечений - факторов риска нет. Умеренный риск кровотечений - 1 фактор риска. Высокий риск кровотечения - 2 и более фактора риска.

Один выраженный фактор риска также может быть ассоциирован с высоким риском кровотечений (например, большое оперативное вмешательство в предшествующие 2 дня или выраженная тромбоцитопения)

            Аспирин для продленной терапии ВТЭО

·      Пациентам с неспровоцированным эпизодом проксимального ТГВ ног или ТЭЛА в случае прекращения антикоагулянтной терапии предпочтительно назначить аспирин (при отсутствии его непереносимости) для профилактики повторного эпизода ВТЭО (класс 2В).

Антикоагулянты предотвращают порядка 80% повторных эпизодов ВТЭО, аспирин - около трети таких эпизодов. Т.о., аспирин не является альтернативой продленной антикоагулянтной терапии. Однако если пациент принял решение прекратить прием антикоагулянтов, аспирин может быть полезен для вторичной профилактики ВТЭО.

Компрессионный трикотаж для профилактики посттромбофлебитического синдрома

·         Перенесшим тромбоз глубоких вен (ТГВ) ног пациентам рутинное назначение компрессионного трикотажа с целью профилактики посттромбофлебитического синдрома не показано (класс 2В).

Однако для коррекции острых и хронических симптомов компрессионный трикотаж следует назначать.

             Нужно ли назначать антикоагулянты в случае субсегментарной ТЭЛА?

·         У пациентов с субсегментарной ТЭЛА (без признаков поражения более проксимальных ветвей) без проксимального ТГВ ног в случае низкого риска повторного эпизода ВТЭО предпочтительной тактикой является клиническое наблюдение без назначения антикоагулнятов; в случае высокого риска повторного ВТЭО предпочтительно назначение антикоагулянтов (класс 2С).

Для исключения проксимального ТГВ ног всем пациентам должно быть выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ). Клиническое наблюдение должно быть дополнено серией УЗИ для того, чтобы выявить возможное появление ТГВ ног. Дополнительными факторами в пользу выбора клинического наблюдения без антикоагулянтной терапии являются хороший кардио-пульмональный резерв и высокий риск кровотечения.

             Лечение острой ТЭЛА вне стационара

·         Пациенты с ТЭЛА низкого риска, домашние условия которых адекватны, могут проходить лечение дома. В случае стационарного лечения рекомендована ранняя выписка (например, через 5 дней от поступления) (класс 2В).

Системный тромболизис у пациентов с ТЭЛА

·      У большинства пациентов с ТЭЛА без гипотонии (систолическое АД < 90 мм рт.ст.) системный тромболизис не показан (класс 1В).

·      У отдельных пациентов с острой ТЭЛА, состояние которых ухудшилось на фоне проводимой антикоагулянтной терапии, но без развития гипотонии, в случае низкого риска кровотечения может быть выполнен тромболизис (класс 2С).

Состояние пациентов с ТЭЛА и тяжелыми симптомами, выраженной легочно-сердечной недостаточностью должно контролироваться очень тщательно для выявления ухудшения состояния. В случае развития гипотонии показано проведение тромболизиса. Ухудшение ряда показателей (симптомов, основных  витальных показателей, признаков гипоперфузии тканей, показателей газов крови, сердечных биомаркеров) может сместить соотношение риска-пользы в сторону проведения тромболизиса у пациентов, лечение которых исходно проводилось лишь с использованием антикоагулянтов.

            Удаление тромба из легочной артерии с помощью катетера

·         У пациентов с острой ТЭЛА предпочтительно проведение системного, а не местного чрескатетерного тромболизиса (класс 2С).

Если у пациента высокий риск кровотечения, а оператор обладает достаточным опытом проведения соответствующей процедуры и в клинике есть необходимые условия, пациенту может быть выполнен местный чрескатетерный тромболизис.

·         У пациента с острой ТЭЛА и гипотонией, у которого  1) высокий риск кровотечения; 2) системный тромболизис оказался неэффективен или 3) шок может привести к смерти раньше, чем подействует системно введенный тромболитик (в течение нескольких часов) целесообразно провести катетерное удаление тромботических масс при наличии достаточного опыта и подходящих условий в клинике (класс 2С).

Легочная тромбэндартерэктомия для лечения хронической тромбоэмболической легочной гипертензии

·         У выборочной категории пациентов с хронической тромбоэмболической легочной гипертензией, определяемой опытной бригадой специалистов в этой области, возможно проведение легочной тромбэндартерэктомии (класс 2С).

Пациенты должны быть обследованы специалистами в области легочной гипертензии. Операция тромбэндартериэктомии зачастую способствует спасению жизни и модифицирует образ жизни. В лечении пациентов с более низким уровнем давления в легочной артерии могут быть использованы другие механические или фармакологические средства.

            Ведение пациентов с повторным эпизодом ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии

·      В случае развития повторного эпизода ВТЭО у пациента, получающего АВК (МНО в целевом диапазоне) или НОАК, целесообразным является переход на НМГ (по крайней мере, временно) (класс 2С).

·         Если пациент перенес повторный эпизод ВТЭО на фоне НМГ (и предполагается, что пациент был привержен к терапии), дозу НМГ следует увеличить на ¼ - 1/3 (класс 2С).

Временный переход на НМГ должен длиться хотя бы 1 месяц.

Повторный эпизод ВТЭО на фоне антикоагулянтной терапии - событие редкое, и должно стать поводом для оценки следующих возможных аспектов: 1) действительно ли этот эпизод ВТЭО является повторным; 2) какова приверженность к лечению антикоагулянтами; 3) нет ли у пациента злокачественных новообразований. Также причиной повторных эпизодов ВТЭО может быть АФС - как за счет повышения свертываемости крови, так и за счет влияния волчаночного антикоагулянта на МНО (которое может не адекватно отражать уровень анти коагуляции). Предрасполагать к повторным эпизодам ВТЭО может сопутствующая терапия - эстрогены, химиотерапия рака.

Остались прежними, но получили дополнительную доказательную базу рекомендации о:

1) нецелесообразности имплантации кава-фильтра пациентам на фоне антикоагулянтной терапии (хотя категория пациентов, перенесших острую ТЭЛА на фоне антикоагулянтов, по-видимому, под эти рекомендации не попадает);

2) предпочтительной постоянной антикоагулянтной терапии после первого неспровоцированного эпизода ВТЭО;

3) нецелесообразности проведения тромболизиса у пациентов с ТЭЛА без гипотонии либо без признаков ухудшения состояния на фоне антикоагулянтной терапии.

По материалам:

Clive Kearon,  Elie A. Akl, Joseph Ornelas, et al. Antithrombotic Therapy for VTE Disease. CHEST Guideline and Expert Panel Report. CHEST 2016; 149(2):315-352.

http://journal.publications.chestnet.org

Материал подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О. (лаборатория клинических проблем атеротромбоза РКНПК)