ДАЙДЖЕСТ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ДОЛОЖЕННЫХ НА НАУЧНОЙ СЕССИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ 2025

ДАЙДЖЕСТ НЕКОТОРЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ДОЛОЖЕННЫХ НА НАУЧНОЙ СЕССИИ АМЕРИКАНСКОЙ КОЛЛЕГИИ КАРДИОЛОГОВ 2025

SMART-CHOICE 3: клопидогрел эффективнее аспирина в качестве монотерапии у пациентов, которым ранее выполнялось ЧКВ

Открытое исследование включило 5506 пациентов из 26 центров по всей Южной Корее (медианный возраст 65,0 лет, 18,2% женщин), которым проводилось ЧКВ. Пациенты были рандомизированы 1:1 в группу монотерапии клопидогрелом 75 мг один раз в день (n=2752), либо монотерапии аспирином 100 мг один раз в день (n=2754) после того, как завершался период двойной антитромбоцитарной терапии.

Все пациенты характеризовались высоким риском ишемических осложнений вследствие наличия инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе, медикаментозно леченного диабета или сложных поражений коронарных артерий.

Результаты показали, что при медиане наблюдения в 2,3 года комбинированная первичная конечная точка смерти от всех причин, ИМ или инсульт была достигнута у 92 (4,4%) пациентов, принимавших клопидогрел, и у 128 (6,6%) пациентов, принимавших аспирин, с абсолютным снижением риска на 2,2%, что дало на 29% более низкую вероятность первичного исхода в группе клопидогрела (p = 0,013). Это было в первую очередь обусловлено большим снижением риска ИМ при приеме клопидогрела, чем аспирина (1% против 2,2%), а также смерти от всех причин (2,4% против 4,0%). Преимущество было наибольшим у пациентов без предшествующего ИМ.

Между двумя группами не было различий по частоте больших кровотечений (в обеих группах 3,0%).

Choi H, Park H, Lee JY, et al. Efficacy and safety of clopidogrel versus aspirin monotherapy in patients at high risk of subsequent cardiovascular event after percutaneous coronary intervention (SMART-CHOICE 3): a randomised, open-label, multicentre trial. Lancet. Published online March 30, 2025. Doi: 10.1016/S0140-6736(25)00449-0
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)00449-0/abstract

HOST-BR: оптимальная длительность двойной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ с имплантацией стентов с лекарственным покрытием составляет 3 месяца независимо от риска кровотечения

Целью исследования было определение оптимальной продолжительности двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) для пациентов, которые были стратифицированы по высокому или низкому риску кровотечения после чрескожного коронарного вмешательства с имплантацией стентов с лекарственным покрытием. Стратификация риска кровотечений осуществлялась на основании критериев Академического исследовательского консорциума по высокому риску кровотечения (ARC-HBR).

Пациентов после ЧКВ случайным образом распределили в группы с разной продолжительностью ДАТ: 1 месяц против 3 месяцев в группе высокого риска кровотечения (n=1598) и 3 месяца против 12 месяцев в группе низкого риска кровотечения (n=3299). Использование конкретного ингибитора P2Y12 оставалось на усмотрение врача, в основном использовался клопидогрел.

Общее количество участников составило 4897, продолжительность наблюдения: 12 месяцев. Средний возраст пациентов: группа высокого риска кровотечений — 73 года; группа низкого риска — 63 года. Процент женщин: группа высокого риска — 23%; группа низкого риска — 20%.

Конечные точки представлены по группам:

Presented by Dr. Hyo-Soo Kim at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC.25), Chicago, IL, March 29, 2025.
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2025/03/27/14/55/host-br

RIVAWAR: ривароксабан не уступает варфарину при лечении тромбоза левого желудочка

Открытое исследование, проведенное в одном центре в Пакистане, в котором было рандомизировано 261 пациент (возраст 54,5 года, 79,3% мужчин) с острым тромбом ЛЖ для приема ривароксабана (n=171) или варфарина (n=90) в течение трех месяцев. Из пациентов 90,4% перенесли ИМ с подъемом ST, 9,6% - ИМ без подъема ST, у 85,1% выполнено ЧКВ. ФВ ЛЖ была ≤35% у 93,9% пациентов. Пациенты получали двойную антиагрегантную терапию в течение одного месяца, а затем одинарную антиагрегантную терапию в течение оставшихся восьми недель вместе с пероральным антикоагулянтом.

Разрешение тромба ЛЖ через месяц отмечалось чаще в группе ривароксабана (33 пациента [20,1%] против семи пациентов (8,3%) в группе варфарина (разница риска 11,8%; отношение рисков 2,41; p=0,017). Через три месяца разрешение тромба ЛЖ наблюдалось у 95,8% пациентов в группе ривароксабана и 96,6% пациентов в группе варфарина (разница риска –0,8%; OR, 0,98; p=0,88). Вторичные конечные точки были сопоставимы между группами ривароксабана и варфарина, соответственно, включая смертность от всех причин (3,5% против 3,3%), ишемический инсульт (3,5% против 1,1%) и большое кровотечение (2,3% против 1,1%), все различия недостоверны.

Shah on behalf of the RIVAWAR investigators. Efficacy of rivaroxaban versus warfarin in patients with acute left ventricular thrombus following myocardial infarction. Presented at: ACC 2025. March 29, 2025. Chicago, IL
https://academic.oup.com/ehjacc/advance-article/doi/10.1093/ehjacc/zuaf052/8103714

FARES-II: концентрат протромбинового комплекса эффективнее свежезамороженной плазмы в коррекции кровотечений во время кардиохирургических операций

Серьезное кровотечение является распространенным и прогностически важным осложнением кардиохирургии. При кровотечении, связанном с дефицитом факторов свертывания крови, наиболее часто используемой терапией является свежезамороженная плазма (СЗП). Предварительные испытания показывают, что 4-факторный концентрат протромбинового комплекса (PCC) может быть подходящей альтернативой.

Цель исследования FARES-II - сравнить эффективность и безопасность PCC с СЗП у пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство с коагулопатическим кровотечением.

Открытое рандомизированное контролируемое клиническое исследование проводилось в 12 клиниках Канады и США с участием взрослых (≥18 лет), у которых развилось кровотечение, связанное с дефицитом факторов свертывания крови, после прекращения сердечно-легочного шунтирования во время операции.

Всего 265 пациентов были рандомизированы для получения PCC (1500 МЕ ≤60 кг; 2000 МЕ >60 кг) и 263 — СЗП (3 ЕД ≤60 кг; 4 ЕД >60 кг) в операционной. Допускалось введение второй дозы исследуемых препаратов в течение следующих 24 часов по показаниям; Ascending; после этого можно было использовать только СЗП.

Первичным результатом был гемостатический ответ (эффективен, если не было гемостатических вмешательств в течение 60 минут - 24 часов после начала лечения). Вторичные результаты включали переливание аллогенной крови и нежелательные явления. Пациенты наблюдались до 30-го дня после операции.

538 включенных пациентов 420 пациентов (медиана возраста 66 лет [57–73 года]; 74 % — мужчины; 10 % — азиаты; 1 % — чернокожие; и 65 % — белые) были включены в первичный анализ; из них 296 (70 %) перенесли сложные операции. По сравнению с 207 пациентами в группе СЗП, 213 пациентов в группе PCC показали более высокую гемостатическую эффективность (166 [77,9%] против 125 [60,4%]; разница 17,6%; 95% ДИ 8,7% -26,4%; P < 0,001 для не меньшей эффективности и превосходства) и получили меньше переливаний, включая эритроциты, тромбоциты и «неисследовательские» дополнительные единицы СЗП (в среднем 6,6 единицы; 95% ДИ 5,7-7,7 против 9,3 единицы; 95% ДИ 8,0-10,8; разница 2,7; 95% ДИ 1,0-4,4; P = 0,002). У семидесяти семи пациентов (36,2%) в группе PCC против 98 (47,3%) в группе СЗП наблюдались серьезные нежелательные явления (относительный риск 0,76; 95% ДИ, 0,61-0,96; P =0.02). У двадцати двух пациентов (10,3%) в группе PCC и у 39 (18,8%) в группе СЗП наблюдалось острое повреждение почек (относительный риск 0,55; 95% ДИ, 0,34-0,89; P =0.02).

Karkouti K, Callum JL, Bartoszko J, et al. Prothrombin Complex Concentrate vs Frozen Plasma for Coagulopathic Bleeding in Cardiac Surgery: The FARES-II Multicenter Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online March 29, 2025. doi:10.1001/jama.2025.3501
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2832096?resultClick=1

API-CAT: низкой дозы апиксабана достаточно для вторичной профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов с активным раком

Пациенты с активным раком характеризуются повышенным риском ВТЭО. Стандартом лечения онкоассоциированных тромбозов являются ПОАК или НМГ в течение 6 месяцев. Если по прошествии этого времени продолжается лечение в связи с онкологическим заболеванием, или лечение не проводится и есть основания полагать, что радикального излечения не произошло, т.е. рак остается активным, необходимо продлить прием антикоагулянтов.

У неонкологических пациентов для вторичной профилактики ВТЭО (продленного лечения по прошествии первых 3-6 мес) используются сниженные дозы ПОАК (апиксабан 2,5 мг 2 раза, ривароксабан 10 мг). Существует мнение, что у пациентов с активным раком дозу ПОАК снижать не следует даже по прошествии 6 месяцев, однако до последнего времени на этот счет доступно было только мнение экспертов. На АСС 2025 доложены результаты рандомизированного исследования, отвечающего на вопрос об оптимальной дозе ПОАК для вторичной профилактики ВТЭО у онкобольных.

API-CAT - рандомизированное двойное слепое исследование. Пациенты с активным онкологическим заболеванием и проксимальным тромбозом глубоких вен или тромбоэмболией легочной артерии, завершившие как минимум 6 месяцев антикоагулянтной терапии, были рандомизированы в соотношении 1:1 для приема перорального апиксабана в сниженной дозе (2,5 мг) или полной дозе (5,0 мг) дважды в день в течение 12 месяцев.

Первичная конечная точка – фатальный или нефатальный рецидив венозной тромбоэмболии, оцененный в анализе не меньшей эффективности.

Ключевая вторичная конечная точка – клинически значимые кровотечения, оцененные в анализе превосходства.

Всего рандомизировано 1766 пациентов, медианное время с момента индексного события составило 8,0 месяцев (интерквартильный размах, 6,5–12,6); 866 пациентов вошли в группу сниженной дозы, 900 – в группу полной дозы. Медианная продолжительность лечения составила 11,8 месяцев (интерквартильный размах, 8,3–12,1).

Рецидив венозной тромбоэмболии зарегистрирован у 18 пациентов (кумулятивная частота 2,1%) в группе сниженной дозы и у 24 (кумулятивная частота 2,8%) в группе полной дозы (скорректированный субкоэффициент риска 0,76; 95% ДИ, 0,41–1,41; p=0,001 для не меньшей эффективности). Клинически значимые кровотечения возникли у 102 пациентов (кумулятивная частота 12,1%) в группе сниженной дозы и у 136 (кумулятивная частота 15,6%) в группе полной дозы (скорректированный субкоэффициент риска 0,75; 95% ДИ, 0,58–0,97; p=0,03). Смертность составила 17,7% в группе сниженной дозы и 19,6% в группе полной дозы (скорректированный коэффициент риска 0,96; 95% ДИ, 0,86–1,06).

Т.о., продленная антикоагулянтная терапия апиксабаном в сниженной дозе не уступала по эффективности полной дозе в профилактике рецидивов венозной тромбоэмболии у пациентов с активным онкологическим заболеванием. При этом сниженная доза ассоциировалась с меньшей частотой клинически значимых кровотечений по сравнению с полной дозой.

По материалам: Extended Reduced-Dose Apixaban for Cancer-Associated Venous Thromboembolism. NEJM 2025 DOI: 10.1056/NEJMoa2416112
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2416112

REVERSE-IT: бентрацимаб восстановил функцию тромбоцитов у пациентов, принимающих тикагрелор и перенесших срочную операцию

Основным ограничением антитромботической терапии является риск кровотечения, если пациенту требуются срочные хирургические или инвазивные процедуры, а также риск спонтанного кровотечения. Бентрацимаб — первый в своем классе препарат (моноклональное антитело), который связывается с тикагрелором и его активным метаболитом, быстро нейтрализуя их антиагрегантные эффекты.

Всего в исследование включено 226 пациентов из центров с США, Канаде, Европе и Китае. Все включаемые пациенты получали тикагрелор не менее 3 суток до включения. Первичная конечная точка – восстановление агрегационной функции тромбоцитов в течение 4 часов от момента начала инфузии бентрацимаба, вторичные конечные точки включали клинически достигнутый гемостаз, а также исходы безопасности.

В этом многоцентровом, проспективном, открытом, одногрупповом исследовании фазы 3 было показано, что бентрацимаб быстро и эффективно нивелирует действие тикагрелора у пациентов, которым требуется срочная операция или которые перенесли большое кровотечение с благоприятными результатами по безопасности. Нейтрализующее действие наступает в течение 30 минут (начало действия через 5-10 минут), восстановление функции тромбоцитов (по данным VerifyNow) достигается у 94.3% пациентов (100% с потребностью в оперативном лечении и у 83.1% с большими кровотечениями).

Всего было зафиксировано 7 тромботических событий, которые не были связаны исследователями с исследуемым препаратом.

Bhatt DL, Pollack CV, Mazer CD, et al. Bentracimab for ticagrelor reversal in patients undergoing urgent surgery: the main results of the phase 3 REVERSE-IT trial. Abstract presented at: ACC.25; March 29, 2025; Chicago, IL.
Ticagrelor antidote safely, effectively restores platelet function and treats bleeding. News release. American College of Cardiology. March 29, 2025. Accessed March 29, 2025.
https://www.acc.org/About-ACC/Press-Releases/2025/03/29/15/23/Ticagrelor-Antidote-Safely

ARISE-ARMYDA 7: Раннее краткосрочное применение ривароксабана плюс DAPT значительно снижает бремя внутрикоронарного тромбоза

Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) является предпочтительным методом лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, однако его проведение может быть затруднено в случае большого тромботического бремени, когда существует высокий риск дистальной эмболизации.

В исследовании ARISE-ARMYDA 7 пациенты с ИМпST и большим тромботическим бременем, которым планировалась стратегия отсроченного стентирования, были ранд омизированы для получения ривароксабана 2,5 мг + двойной антиагрегантной терапии (ДАТТ), включающей аспирин и тикагрелор, или только ДАТТ. Первичной конечной точкой было снижение тромботической нагрузки по данным ОКТ через 6 дней.

Критерии включения в исследование:

• ИМпST с началом симптомов в течение 24 часов и планируемая стратегия отсроченного стентирования;
• Большое тромботическое бремя;
• Пораженный сосуд ≥ 3,0 мм;
• Успешная тромбоэкстракция или ангиопластика баллоном с восстановлением кровотока ≥ TIMI 2.

Пациенты проходили оценку тромботической нагрузки с помощью ОКТ исходно и через 5–7 дней.

В исследование было включено 44 пациента, из которых 40 прошли контрольное ОКТ-исследование. Средний возраст составил 62 года, 12,5% пациентов были женщинами.

Было продемонстрировано значительно большее снижение тромботической нагрузки в группе ривароксабан + ДАТТ по сравнению с группой только ДАТТ (разница в баллах тромбоза: 66 vs 44, p=0,040). Также в группе лечения наблюдалось снижение двух вторичных конечных точек – объема и площади тромба. Хотя исследование не было рассчитано на оценку клинических исходов, в группе ривароксабана не было зарегистрировано серьезных неблагоприятных сердечных событий, а лишь 2 случая незначительных кровотечений.

Ограничения исследования:

1. Пациенты с высоким риском кровотечений были исключены, и включались только те, кому планировалась стратегия отсроченного стентирования. Это узкая подгруппа в популяции ИМпST.
2. Поскольку основной акцент делался на ОКТ-исходы, а не клинические, влияние ривароксабана 2,5 мг + ДАТТ на клинические исходы остается неясным.
3. Маленький размер выборки ограничивает возможность экстраполяции результатов.

Хотя комбинация ривароксабана 2,5 мг + ДАТТ привела к снижению тромботической нагрузки по данным ОКТ через 6 дней у пациентов с ИМпST и отсроченным стентированием, результаты исследования могут не быть применимыми ко всем пациентам. Для подтверждения этих данных необходимы дальнейшие исследования с оценкой клинических исходов в более крупной популяции.

Alternative Antithrombotic Pathways in Acute Myocardial Infarction With Large Thrombus Burden: A Randomized Trial ARISE-ARMYDA 7, presented by Marco Mennuni

WARRIOR: интенсивная медикаментозная терапия, включая статины в высоких дозах и ИАПФ/АРА2, не снижает риск сердечно-сосудистых осложнений у женщин с ишемией с необструктивным поражением коронарного русла (INOCA)

Целью исследования было определить, приведет ли интенсивная медикаментозная терапия по сравнению с обычным лечением к снижению серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) у женщин с ишемией и необструктивной ишемической болезнью сердца (INOCA) при 5-летнем наблюдении.

Женщины с симптомами вероятной стенокардии и с подозрением на INOCA в 71 медицинском центре США были случайным образом распределены для получения интенсивной медикаментозной терапии (n=1239), которая состояла из статина высокой интенсивности, ИАПФ или блокатора рецепторов ангиотензина (БРА) в максимально переносимой дозе и аспирина в низкой дозе. Другая половина получала обычное лечение (n=1237), предписанное лечащим врачом. Критерий необструктивного коронарного атеросклероза - сужение коронарной артерии <50% по данным МСКТ или КАГ.

Общее количество участников 2476, продолжительность наблюдения 5 лет, средний возраст пациентов 61,2 года.

Не было получено значимой разницы по частоте первичной конечной точки (смерть от всех причин, инфаркт миокарда, инсульт или госпитализация из-за боли в груди или сердечной недостаточности) в группе интенсивной медицинской терапии (17,84%) по сравнению с обычным ведением (16,17%). Наибольший вклад в структуру конечной точки вносили госпитализации из-за боли в груди.

Не было также значимых различий по частоте таких вторичных конечных точек, как качество жизни, время возвращения к «обязанностям»/работе, использование медицинской помощи, стенокардия, сердечно-сосудистая смерть и по индивидуальным компонентам первичной конечной точки.

Т.о., это исследование является доказательством того, что необходимы дополнительные исследования для оценки женской популяции с INOCA, поскольку они являются уязвимой группой с неочевидными подходами к улучшению прогноза.

Presented by Drs. Carl J. Pepine and Eileen Handberg at the American College of Cardiology Annual Scientific Session (ACC.25), Chicago, IL, March 29, 2025.
https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Clinical-Trials/2025/03/26/21/53/warrior

STRIDE: семаглутид увеличивает дистанцию безболевой ходьбы у пациентов с диабетом и перемежающейся хромотой

Клинически значимое атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей затрагивает более 230 миллионов человек во всем мире. Существует ограниченное количество методов лечения, способных улучшить функциональные возможности и качество жизни у пациентов с данной патологией. Целью исследования, доложенного на научной сессии Американской Коллегии Кардиологов 2025 была оценка эффективности семаглутида в улучшении возможностей ходьбы, а также симптомов, качества жизни и исходов у пациентов с заболеванием периферических артерий и сахарным диабетом 2 типа.

Исследование STRIDE представляло собой двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 112 амбулаторных центрах в 20 странах Северной Америки, Азии и Европы. Участники в возрасте 18 лет и старше с сахарным диабетом 2 типа и заболеванием периферических артерий с перемежающейся хромотой (стадия IIa по Фонтейну, способность пройти более 200 м) и лодыжечно-плечевым индексом ≤0,90 или пальце-плечевым индексом ≤0,70 были рандомизированы (1:1) через интерактивную веб-систему для получения подкожного семаглутида 1,0 мг раз в неделю в течение 52 недель или плацебо. Первичной конечной точкой была динамика максимальной дистанции ходьбы к 52-й неделе (оценивалось на тредмиле с постоянной нагрузкой).

Было обследовано 1363 пациента, из которых 792 были рандомизированы в группы семаглутида (n=396) или плацебо (n=396). Среди участников 25% (195) составляли женщины, медиана возраста — 68,0 лет (61,0–73,0). Медианное отношение к исходному уровню максимальной дистанции ходьбы на 52-й неделе было значимо выше в группе семаглутида по сравнению с плацебо (1,21 [IQR 0,95–1,55] vs 1,08 [0,86–1,36]; в абсолютных значениях различия прироста между группами составили около 40 метров; отношение эффекта лечения составило 1,13 [95% ДИ 1,06–1,21]; p=0,0004). Также в группе семаглутида отмечался значимый прирост ЛПИ САД, улучшалось качество жизни, менее выраженными были симптомы ПХ.

Шесть серьезных нежелательных явлений у пяти (1%) участников в группе семаглутида и девять событий у шести (2%) в группе плацебо были расценены как возможно или вероятно связанные с лечением, чаще всего — серьезные желудочно-кишечные события (два случая у двух [1%] пациентов в группе семаглутида и пять случаев у трех [1%] в группе плацебо). Смертей, связанных с лечением, не зарегистрировано.

Т.о., авторы заключают, что семаглутид увеличил дистанцию ходьбы у пациентов с симптоматическим заболеванием периферических артерий и сахарным диабетом 2 типа. Перспективы дальнейших исследований включают необходимость изучения механизмов положительного эффекта, а также оценку эффективности и безопасности у пациентов с заболеванием периферических артерий без диабета.

По материалам: Bonaca, Marc P et al. Semaglutide and walking capacity in people with symptomatic peripheral artery disease and type 2 diabetes (STRIDE): a phase 3b, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet, 2025
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(25)00509-4/abstract

Текст: Шахматова О.О.