Рекомендации Европейского Общества Кардиологов по диагностике и лечению атеросклероза периферических артерий 2011г.

Общие рекомендации по лечению
Класс I.

Всем курящим пациентам должно быть рекомендовано прекращение курения (уровень доказанности В).
Целевой уровень холестерина ЛПНП у пациентов с атеросклерозом периферических артерий (АПА) составляет менее 2,5 ммоль/л (100 мг/дл), оптимально – менее 1,8 ммоль/л (70 мг/дл), или более, чем двукратное снижение от исходного уровня, если достигнуть целевого уровня не возможно (уровень доказанности С).
Всем пациентам с АПА показан контроль артериального давления с достижением значений ≤ 140/90 мм рт. ст. (уровень доказанности А).
Пациентам с симптомными формами АПА показана антитромбоцитарная терапия (уровень доказанности С).
У пациентов с АПА и сахарным диабетом, уровень гликированного гемоглобина должен поддерживаться на уровне ≤ 6,5% (уровень доказанности С).
Для выработки стратегии лечения пациентов с АПА рекомендован мультидисциплинарный подход (уровень доказанности С).

Класс IIa.

Бета-блокаторы не противопоказаны пациентам с атеросклерозом периферических артерий нижних конечностей (АПАНК), и должны быть назначены в случае сопутствующей ИБС и/или сердечной недостаточности (уровень доказанности В).

Конкретные сосудистые бассейны

А. Экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерий

Рекомендации по диагностике поражений в сонных артериях

Класс I.

Для выявления стенозов в сонных артериях рекомендовано использование дуплексной ультрасонографии, КТ-ангиографии или МР-ангиографии (уровень доказанности А).

Рекомендации по профилактике эмболических осложнений у пациентов, которым проводится стентирование сонных артерий

Класс I.

Пациентам, которым проводится стентирование сонных артерий, показана двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом (уровень доказанности В).

Класс IIb.

При проведении стентирования сонных артерий могут быть использованы устройства, защищающие от эмболии (уровень доказанности В).

Рекомендации по ведению пациентов с бессимптомным стенозом сонных артерий

Класс I.

Все пациенты с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий должны получать длительную антиагрегантную терапию (уровень доказанности В).
Все пациенты с бессимптомным атеросклерозом сонных артерий должны получать длительную терапию статинами (уровень доказанности С).

Класс IIa.

Бессимптомным пациентам со стенозом сонной артерии ≥60% может быть выполнена каротидная эндартерэктомия в том случае, если ожидаемая частота периоперационной смерти и инсульта менее 3%, а ожидаемая продолжительность предстоящей жизни более 5 лет (уровень доказанности А).

Класс IIb.

У бессимптомных пациентов с показаниями к каротидной реваскуляризации может быть выполнено стентирование сонных артерий при условии частоты ожидаемой перипроцедуральной смерти/инсульта не более 3% и достаточного опыта персонала (уровень доказанности В).

Рекомендации по ведению пациентов с симптоматическим поражением сонных артерий*.
(*- поражение сонных артерий считается симптоматическим, если в соответствующем бассейне в течение предшествующих 6 месяцев произошел инсульт или ТИА).
Класс I.

Все пациенты с симптоматическим поражением сонных артерий должны получать длительную антиагрегантную терапию (уровень доказанности А).
Все пациенты с симптоматическим поражением сонных артерий должны получать длительную терапию статинами (уровень доказанности В).
Пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий 70-99% показано проведение каротидной эндартерэктомии с целью профилактики повторного инсульта (уровень доказанности А).
В случае наличия показаний к реваскуляризации у пациентов с симптоматическим стенозом вмешательство должно быть проведено как можно быстрее, оптимально – в течение 2 недель после появления симптомов (уровень доказанности В).

Класс IIa.

Вопрос о проведении каротидной эндартерэктомии с целью профилактики повторного инсульта у пациентов с симптоматическим стенозом сонных артерий 50-69% должен решаться индивидуально (уровень доказанности А).
Пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий, показаниями к реваскуляризации и высоким хирургическим риском может быть выполнено стентирование сонных артерий как альтернатива каротидной эндартерэктомии (уровень доказанности В).

Класс IIb.

Пациентам с симптоматическим стенозом сонных артерий и показаниями к реваскуляризации стентирование сонных артерий может быть выполнено как альтернатива каротидной эндартерэктомии в центрах с большим опытом подобных вмешательств и предполагаемым риском смерти/инсульта менее 6% (уровень доказанности В).

Антитромботическая терапия.
Аспирин в низких дозах (или клопидогрел в случае непереносимости аспирина) должен быть назначен всем пациентам с атеросклерозом сонных артерий независимо от наличия симптомов.
В случае проведения хирургического лечения стенозов сонных артерий для профилактики периоперационных эмболических осложнений достаточно аспирина в низких дозах. Прием аспирина в высоких дозах или двойной антитромбоцитарной терапии нецелесообразен.
Однозначных данных о режиме антикоагуляции во время выполнения стентирования сонных артерий нет, чаще используется нефракционированный гепарин. В качестве антитромбоцитарной терапии следует использовать комбинацию аспирина и клопидогрела (или тиклопидина). Новые антиагреганты (такие как тикагрелор и празугрел) не были достаточно исследованы у пациентов во время стентирования сонных артерий.

Алгоритм ведения пациентов с поражением экстракраниальных отделов сонных артерий.

ОМТ* - оптимальная медикаментозная терапия.
1 – реваскуляризация сонной артерии с симптоматическим стенозом должна быть выполнена как можно быстрее (<14 дней от момента возникновения симптомов).
2 – после консилиума врачей всех заинтересованных специальностей, включая невролога.
Рекомендации по реваскуляризации у пациентов со стенозами в позвоночных артериях
Класс IIb.

У пациентов с симптоматическим стенозом экстракраниального отдела позвоночной артерии ≥50% в случае повторных ишемических событий несмотря на оптимальную медикаментозную терапию может быть обсуждено эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности С).

Класс III.

Реваскуляризация бессимптомных стенозов позвоночных артерий не показана независимо от степени стенозирования (уровень доказанности С).

Б. Артерии верхних конечностей.
Самая частая локализация атеросклеротического поражения – подключичная артерия и брахиоцефальный ствол. Самый частый вариант манифестации – выявление разного уровня АД на руках (разница ≥15 мм рт. ст. характерна для стеноза подключичной артерии). Еще один клинический вариант – подключичный steal - синдром, характеризующийся обратным направлением кровотока в позвоночной артерии (усугубляется при нагрузке на верхнюю конечность) и характеризующийся симптомами вертебро-базиллярной недостаточности. У пациентов с ИБС и маммаро-коронарным шунтом признаком подключичного steal – синдрома может быть ишемия миокарда.
Рекомендации по ведению пациентов с поражением артерий верхних конечностей
Класс I.

Реваскуляризация показана в случае наличия симптомов (уровень доказанности С).
Предпочтительным методом реваскуляризации у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий верхних конечностей является эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности С).

Класс IIа.

В случае неуспеха эндоваскулярного вмешательства у пациентов с низким риском хирургического вмешательства может быть выполнена хирургическая операция (уровень доказанности С).

Класс IIb.

В случае отсутствия симптомов реваскуляризация может быть выполнена пациентам с маммарным шунтом (или планирующимся маммаро-коронарным шунтированием) или с целью обеспечения возможности мониторирования артериального давления у пациентов с двусторонней окклюзией артерий верхних конечностей (уровень доказанности С).

В случае отсутствия возможности выполнения реваскуляризации могут быть применены другие методы лечения, включая инфузию простаноидов и торакоцервикальную симпатэктомию.

В. Мезентериальные артерии.

Зачастую пациенты со стенозами мезентериальных артерий не имеют симптомов. Поскольку висцеральный кровоток характеризуется большим количеством коллатералей, симптомы ишемии чаще всего появляются при наличии стенозов или окклюзий ≥ 2 висцеральных артерий. Помимо ишемического колита, возможна также ишемическая гастропатия (сопровождается тошнотой, рвотой, диареей, мальабсорбцией, потерей веса). Острая мезентериальная ишемия может быть вызвана тромбозом мезентериальных артерий и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.

Рекомендации по диагностике симптоматической хронической мезентериальной ишемии.

Класс I.

В качестве первичного метода диагностики в случае предполагаемого поражения мезентериальных артерий показано проведение дуплексной ультрасонографии (уровень доказанности А).
Если дуплексная ультрасонография не информативна, показано проведение КТ или МРТ с усилением гадолинием (уровень доказанности В).
Проведение катетеризации и ангиографии показано только в процессе эндоваскулярного вмешательства (уровень доказанности С).

Рекомендации по ведению пациентов со поражением мезентериальных артерий.

Класс IIа.

Выполнение реваскуляризации должно быть рассмотрено у пациентов с симптомами поражения мезентериальных артерий (уровень доказанности В).
В качестве метода первой линии следует рассматривать эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности С).

Данные контролируемых испытаний о режиме антитромботической терапии не доступны. В настоящее время принята стратегия приема двойной антитромбоцитарной терапии в течение 4 недель с последующим переходом на длительный прием аспирина. В дальнейшем рекомендован контроль с помощью дуплексной ультрасонографии раз в 6 -12 месяцев.

Г. Почечные артерии.

Поражение почечных артерий чаще всего связано с атеросклерозом. У пожилых людей в 90% случае локализуется в устье и проксимальной трети артерий и прилежащих участках аорты. Ангиография у потенциальных доноров почек показала, что стенозы почечных артерий могут протекать бессимптомно – они были выявлены у 3-6% лиц с нормальным АД.

Клинические ситуации, позволяющие заподозрить наличие стенозов почечных артерий:

Появление артериальной гипертонии (АГ) раньше 30 и позже 55 лет
АГ с гипокалиемией, в частности на фоне приема тиазидных диуретиков
АГ и шумы, выслушиваемые на животе
Нарастающая АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ)
Устойчивая к лечению АГ (отсутствие контроля АД несмотря на оптимальный трехкомпонентный режим гипотензивной терапии, включающий диуретик)
Злокачественная АГ (гипертония с сопутствующим поражением органов – мишеней, например, острая почечная недостаточность, внезапный отек легких, обусловленная гипертонией левожелудочковая недостаточность, диссекция аорты, новые зрительные или неврологические нарушения и/или выраженная ретинопатия)
Вновь выявленная азотемия или ухудшение почечной функции после назначения ИАПФ или антагонистов рецепторов к ангиотензину II
Необъяснимая гипотрофия почек
Необъяснимая почечная недостаточность

Рекомендации по диагностике стенозов почечных артерий
Класс I.

Дуплексная ультрасонография рекомендована в качестве метода первой линии для диагностики стенозов почечных артерий (уровень доказанности В).
КТ – ангиография (у пациентов с клиренсом креатинина более 60 мл/мин) рекомендована для диагностики стенозов почечных артерий (уровень доказанности В).
МР – ангиография (у пациентов с клиренсом креатинина более 30 мл/мин) рекомендована для диагностики стенозов почечных артерий (уровень доказанности В).
В случае высокой клинической вероятности наличия стенозов почечных артерий и неясных результатов неинвазивных методов диагностики в качестве диагностического теста может быть использована цифровая субтракционная ангиография (как этап интервенции) (уровень доказанности С).

Класс III.

Такие методы, как каптоприловый тест, сцинтиграфия почек с каптоприловым тестом, измерение уровня ренина в почечных венах, измерение активности ренина плазмы не рекомендованы в качестве скрининговых тестов для диагностики стенозов почечных артерий (уровень доказанности В).

Рекомендации по лечению пациентов со стенозами почечных артерий

Медикаментозное лечение.

Класс I.

Эффективными гипотензивными препаратами для лечения АГ, ассоциированной с односторонним стенозом почечных артерий, являются антагонисты кальция, ИАПФ, антагонисты рецепторов к ангиотензину II (уровень доказанности В).

Класс III.

ИАПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину II противопоказаны при двусторонних тяжелых стенозах почечных артерий и при стенозе артерии единственной функционирующей почки (уровень доказанности В).

Большая часть пациентов с гемодинамически значимыми стенозами почечных артерий переносят блокаду РААС без особенных сложностей. Однако ИАПФ могут снизить гидростатическое фильтрационное давление в почечных клубочках, что может привести к транзиторному снижению скорости клубочковой фильтрации и повышению уровня креатинина плазмы, поэтому терапия ИАПФ у таких пациентов требует строго контроля. Значительное снижение (≥30%) СКФ (или повышение уровня креатинина плазмы более чем на 0,5 мг/дл) может быть основанием для проведения реваскуляризации.
Помимо указанных выше, в терапии АГ у пациентов со стенозами почечных артерий также эффективны тиазиды, гидралазин и бета-блокаторы.
Все пациенты с атеросклеротическими стенозами почечных артерий должны получать терапию в соответствии с Европейскими Рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Эндоваскулярная терапия.

Класс IIb.

В случае наличия симптоматического стеноза почечной артерии >60% атеросклеротического генеза может быть выполнена ангиопластика (предпочтительно, со стентированием) (уровень доказанности А).
Эндоваскулярное лечение стеноза почечной артерии может быть выполнено у пациентов с нарушенной почечной функцией (уровень доказанности В).
Эндоваскулярное лечение стеноза почечной артерии (баллонная ангиопластика с или без стентирования) может быть проведено у пациентов со стенозом почечной артерии и рецидивирующей застойной сердечной недостаточностью/острым отеком легких при сохранной систолической функции левого желудочка (уровень доказанности С).

Класс I.

При наличии показаний к ангиопластике почечных артерий в случае устьевого поражения должно быть выполнено стентирование (уровень доказанности В).

Хирургическое лечение

Класс IIb.

Хирургическая реваскуляризация может быть выполнена пациентам, которым проводится хирургическое вмешательство на аорте, пациентам со сложной анатомией почечных артерий или после неудачной эндоваскулярной процедуры (уровень доказанности С).

Д. Артерии нижних конечностей.

Таблица 1. Клинические стадии поражения артерий нижних конечностей.

Рекомендации по измерению лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) САД

Класс I.

Измерение ЛПИ рекомендовано как метод первой линии для скрининга и диагностики поражения артерий нижних конечностей (уровень доказанности В).
В случае несжимаемых артерий или ЛПИ > 1,4* должны быть использованы альтернативные методы, такие как индекс давления между большим пальцем ноги и плечом, анализ формы допплеровской волны или регистрация наполнения пульса (уровень доказанности В).

Рекомендации по проведению тредмилл-теста у пациентов с поражением артерий нижних конечностей

Класс IIa.

Тредмилл-тест может быть использован в качестве метода объективизации улучшений на фоне лечения хромоты (уровень доказанности А).
В случае типичных или атипичных симптомов поражения артерий нижних конечностей тредмилл-тест может быть использован для подтверждения диагноза и/или для исходной характеристики функционального состояния (уровень доказанности В).

Рекомендации по диагностике поражений артерий нижних конечностей

Класс I.

В качестве методов первой линии для диагностики и выявления локализации поражений артерий нижних конечностей должны быть использованы не инвазивные тесты, такие как измерение сегментарного АД, регистрация наполнения пульса, плетизмография, допплеровская флоуметрия, дуплексная ультрасонография (уровень доказанности В).
Для установления локализации поражений артерий нижних конечностей и для принятия решения о реваскуляризации показано проведение дуплексной ультрасонографии и/или КТ – ангиографии и/или МР – ангиографии (уровень доказанности А).
Для принятия терапевтических решений анатомические данные, полученные в результате визуализирующих тестов, должны анализироваться в сочетании с результатами гемодинамических тестов (уровень доказанности С).

Терапевтические стратегии

Пациенты с поражением артерий нижних конечностей имеют повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений, поэтому им должны проводиться все необходимые профилактические мероприятия.
При отсутствии симптомов профилактическая реваскуляризация таким пациентам не показана, следующая ниже информация касается пациентов с симптомным поражением артерий нижних конечностей.
В рамках консервативного лечения для улучшения дистанции ходьбы применяют 2 метода – физические тренировки и фармакотерапию.
Было показано, что значительно лучшие результаты дают дозированные физические нагрузки под наблюдением медицинского персонала, чем самостоятельные тренировки. Чаще всего тренирующие программы длятся 3 месяца, по 3 занятия в неделю. Длительность занятия составляет 30-60 минут, интенсивность нагрузки постепенно увеличивается. В дальнейшем пациентам показана ежедневная физическая нагрузка, такая как прогулки, повторяющиеся серии подъемов на носках или сгибаний колен. Пациентам с тяжелым поражением артерий нижних конечностей (Fontain IV) не следует рекомендовать регулярных нагрузок.
Также для повышения дистанции ходьбы применяют различные препараты: цилостазол (50-100 мг в сутки), нафтидрофурил, пентоксифиллин, карнитин и пропионил-карнитин, буфломедил, инозитол, протеогликаны, простагландины, из которых наилучшую доказательную базу имеют первые два. Появились данные, что прием статинов может увеличить максимальную дистанцию ходьбы.
Примечательно, что по данным последних мета-анализов бета-блокаторы не ухудшают течения перемежающейся хромоты.

Эндоваскулярное лечение поражений артерий нижних конечностей

Доказательная база по выбору оптимальной тактики реваскуляризации в данном сосудистом бассейне ограничена, поэтому в настоящее время решение принимается на основе собственного опыта сосудистого центра. В первую очередь учитываются анатомические особенности поражения (см. таблицу ниже), а также сопутствующие заболевания, опыт оператора и пожелание пациента.
В настоящее время нет доказательств преимущества реваскуляризации над консервативной тактикой у пациентов с АПАНК, особенно в случае мягкой и умеренной выраженности заболевания. Реваскуляризация оправдана в том случае, если страдает качество жизни, есть основание ожидать улучшения клиники после вмешательства, а консервативная терапия не дает результатов. В случае аорто-подвздошного поражения эндоваскулярное вмешательство показано без предшествующей консервативной терапии. Эндоваскулярное вмешательство не показано у бессимптомных пациентов.
При проведении ангиопластики следует избегать установки стентов в проекции коленного и тазобедренного суставов (в настоящее время ведется разработка специальных стентов для этих участков), а также в тех сегментах артерий, которые впоследствии могут быть использованы для шунтирования.

Таблица 2. Классификация поражений в соответствии с Трансатлантическим Консенсусом по ведению пациентов с болезнью периферических артерий (TASC II).

Рекомендации по реваскуляризации артерий аорто-подвздошного сегмента.

Класс I.

В случае наличия показаний к реваскуляризации у пациентов с поражением артерий аорто-подвздошного сегмента (типы А-С по TASC), стратегией первой линии является эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности С).

Класс IIb.

В случае поражений артерий аорто-подвздошного сегмента типа D по TASC, наличия тяжелой сопутствующей патологии и достаточного опыта у оперирующей бригады эндоваскулярное вмешательство также может быть рекомендовано как стратегия первой линии (уровень доказанности С).
Методом выбора при вмешательствах на аорто-подвздошном сегменте является первичное стентирование (в сравнении с тактикой «провизорного» стентирования) (уровень доказанности С).

Рекомендации по реваскуляризации артерий бедренно-подколенного сегмента

Класс I.

В случае наличия показаний к реваскуляризации у пациентов с поражением артерий бедренно-подкленного сегмента (типы А-С по TASC), стратегией первой линии является эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности С).

Класс IIa.

В случае поражения артерий бедренно-подколенного сегмента типа В по TASC показано первичное стентирование (уровень доказанности А).

Класс IIb.

В случае поражений артерий бедренно-подколенного сегмента типа D по TASC, наличия тяжелой сопутствующей патологии и доступности опытного интервенциониста эндоваскулярное вмешательство также может быть рекомендовано как стратегия первой линии (уровень доказанности С).

Рекомендации по реваскуляризации артерий дистальнее подколенной.

Класс IIa.

В случае наличия показаний к реваскуляризации у пациентов с поражением артерий дистальнее подколенной, стратегией первой линии является эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности С).
В случае поражения артерий дистальнее подколенной предпочтительной техникой выполнения эндоваскулярного вмешательства является ангиопластика; стентирование показано только в случае неуспеха чрескожной транслюминальной ангиопластики (уровень доказанности С).

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение (шунтирование) является наиболее частым подходом при диффузном поражении артерий нижних конечностей. Наиболее предпочтительными шунтами являются аутоартериальные и аутовенозные, однако в ряде случаев они не доступны, тогда могут быть использованы синтетические графты.
В ряде случаев выполняется локальная эндартерэктомия.
У пациентов с выраженным некрозом или инфицированной гангреной выполняется первичная ампутация.
Выполнение крестцовой симпатэктомии не показано.
В случае диффузного поражения артерийаорто-подвздошного сегмента показано проведение аорто-биподвздошного или аорто-бифеморального шунтирования. В случае трудностей с хирургическим доступом разработаны различные экстраанатомические методики: например, аксилло-бифеморальное или маммарно-бифеморальное шунтирование.
Если причиной хромоты является поражение артерий ниже паховой складки, сама необходимость хирургического вмешательства менее очевидна и зависит от степени выраженности симптомов, калибра глубокой бедренной артерии и развитости ее коллатералей, а также местного гемодинамического статуса. Напротив, в случае критической ишемии конечности и подходящего состояния проксимальных артерий (подвздошных, общей и поверхностной бедренной), внутренняя бедренная артерия и подколенная артерия могут быть местом дистального анастомоза с шунтом.
Другим типом реконструктивной операции является профундопластика – коррекция стеноза устья глубокой бедренной артерии. Эта процедура может быть выполнена совместно с шунтированием при условии хорошего проксимального кровотока, стеноза > 50% проксимальной трети глубокой бедренной артерии и хорошего коллатерального кровотока в большеберцовых артериях.
В случае неуспеха реваскуляризации и невозможности повторного вмешательства, либо если некроз и инфекция продолжают развиваться несмотря на функционирующий шунт, выполняется вторичная ампутация.

Рекомендации по хирургическому лечению пациентов с АПАНК

Класс I.

В случае, если выбрана хирургическая тактика реваскуляризации артерий дистальнее паховой складки, в качестве шунта должна быть использована аутологичная подкожная вена (v. saphena) (уровень доказанности А).

Антитромботическая терапия после реваскуляризации.

Рекомендации по антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии после реваскуляризации.

Класс I.

Всем пациентам, которым было выполнено эндоваскулярное вмешательство по поводу АПАНК, показан прием аспирина с целью профилактики системных сосудистых событий (уровень доказанности С).
После имплантации голометаллических стентов в артерии дистальнее паховой складки показана двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и тиенопиридинами по крайней мере в течение 1 месяца (уровень доказанности С).
После хирургической операции на артериях дистальнее паховой складки показана терапия аспирином или комбинацией аспирина и дипиридамола (уровень доказанности А).

Класс IIb.

После шунтирования в бассейне артерий дистальнее паховой складки с использованием аутовены могут быть назначены антагонисты витамина К (уровень доказанности В).
В случае шунтирования артерий дистальнее коленного сустава с использованием искусственного протеза может быть назначена двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелом (уровень доказанности В).

Основное в ведении пациентов с ПХ – оптимальный контроль факторов риска с целью максимального улучшения прогноза и симптомов (см. рисунок выше).

Рекомендации по ведению пациентов с перемежающейся хромотой.

Класс I.

Показаны физические тренировки под наблюдением медицинского персонала (уровень доказанности А).
Если физические тренировки под наблюдением медицинского персонала недоступны, показаны физические тренировки без наблюдения персонала (уровень доказанности С).

Класс IIa.

В случае недостаточного клинического эффекта после консервативной терапии показано проведение реваскуляризации (уровень доказанности С).
У пациентов с перемежающейся хромотой, которая их инвалидизирует, ограничивая ежедневную активность, и поражениями в аорте/подвздошных артериях реваскуляризация (эндоваскулярная или открытая операция) должна быть выполнена как мероприятие первой линии одновременно с коррекцией факторов риска (уровень доказанности С).

Класс IIb.

У пациентов с перемежающейся хромотой, которая ограничивает ежедневную активность, может быть использована медикаментозная терапия (уровень доказанности А).

Класс III.

Терапия стволовыми клетками/генная терапия не показана (уровень доказанности С).

Основная цель лечения пациентов с перемежающейся хромотой – профилактика сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Профиль риска следует переоценивать с некоторой периодичностью, адаптируя к нему проводимую терапию.
Особенную пользу приносит прекращение курения в сочетании с регулярными физическими тренировками: отмечается достоверное увеличение дистанции безболевой ходьбы. Наибольший эффект достигается в случае локализации поражений дистальнее бедренных артерий.
Пациентам должен регулярно проводится тредмилл-тест для контроля течения заболевания. Периодически следует измерять ЛПИ САД. Важно помнить, что на фоне улучшения клинического состояния ЛПИ может заметно не меняться. Пациентам необходимо вести дневники, которые позволяли бы контролировать проводимые дома физические тренировки, а также фиксировать дистанцию безболевой ходьбы и возможные симптомы. Такие дневники повышает приверженность к лечению.

Критическая ишемия конечностей.

Критическая ишемия конечности – наиболее тяжелое клиническое проявление АПАНК, которое проявляется ишемическими болями в покое, а также ишемическими повреждениями или гангреной, достоверно ассоциированными с патологией артерий. В отличие от острой ишемии конечностей, это хроническое состояние. В качестве диагностического критерия рекомендуют такой показатель, как давление на лодыжке менее 50 мм рт.ст. (у большинства пациентов с такими показателями боли в покое или ишемические повреждения не удается купировать без хирургического вмешательства). В случае наличия ишемических повреждений диагностическим критерием может являться давление на лодыжке менее 70 мм рт.ст. При выраженном кальцинозе критерием может являться снижение давления на большом пальце ноги менее 30 мм рт.ст.
Полезной манипуляцией является также исследование микроциркуляции (чрескожное определение напряжения кислорода) как в качестве диагностического и прогностического признака, так и для уточнения уровня ампутации.
Критическая ишемия конечности является маркером тяжелого генерализованного атеросклероза, увеличивая втрое риск СС смерти, ИМ и инсульта в сравнении со всеми пациентами с ПХ.

Ведение пациентов с критической ишемией конечностей предполагает мультидисциплинарный подход с контролем факторов риска атеросклероза, наискорейшей реваскуляризацией, оптимальным ведением раневого процесса, подбором обуви, лечением инфекционных осложнений и началом реабилитационных мероприятий (см. рисунок ниже):

Рекомендации по ведению пациентов с критической ишемией конечностей.

Класс I.

Для сохранения конечности необходимо выполнение реваскуляризации в случае ее технической выполнимости (уровень доказанности А).

Класс IIb.

В случае технической выполнимости методом первой линии для реваскуляризации является эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности В).
В случае невозможности выполнения реваскуляризации могут быть использованы простаноиды (уровень доказанности В).

Острая ишемия конечностей.

Острая ишемия является следствием внезапного снижения артериального кровотока в конечности (тромбоз или эмболия). Возможными причинами могут быть такие состояния, как прогрессирование атеросклероза, эмболизация из полостей сердца или аорты, диссекция аорты, тромбоз шунта, тромбоз подколенной аневризмы, сдавление, phlegmasia cerulea (венозная гангрена), эрготизм (отравление спорыньей), гиперкоагуляционные состояния, ятрогенные осложнения, связанные с катетеризацией сердца, эндоваскулярные вмешательства, аортальная баллонная контрпульсация, экстракорпоральная кардиальная поддержка, применение приспособлений для закрытия дефектов в сосудах.
Как только поставлен диагноз, необходимо начать лечение нефракционированным гепарином. Зачастую требуется обезболивание. Выбор тактики лечения зависит от клинической картины, в большей степени – от неврологического дефицита, а также от причины ишемии (тромбоза или эмболии). Например, в случае предполагаемой кардиальной эмболии на фоне потенциально мало измененных артерий возможно проведение эмболэктомии без предшествующей ангиографии. Кроме того, имеет значение уровень поражения, длительность ишемии, сопутствующая патология, тип уже имеющегося шунта, а также возможные последствия и риски планируемого лечения.
Таблица 3. Клинические категории острой ишемии конечностей.

Классическим вариантом эндоваскулярного вмешательства является чрескатетерный тромболизис, причем более эффективно ведение тромболитика непосредственно в тромб. Принятая в настоящее время тактика интраартериального тромболизиса совместно с удалением тромба через катетер обеспечивает снижение шестимесячной частоты ампутации до уровня менее 10%. После удаления тромба предсуществующее поражение стенки артерии должно быть скорректировано эндоваскулярными методами или путем открытого хирургического вмешательства. Иногда (особенно в случае ишемии IIB и III степени) помимо процедуры реваскуляризации проводят фасциотомию для предотвращения постреперфузионных повреждений.
В случае острой ишемии I степени (особенно при отсутсвии дистального русла) хирургическое вмешательство не показано. Проводят терапию антикоагулянтами, простаноидами.

*- Иногда трудно достоверно определить, жизнеспособна ли конечность. В таком случае показано проведение реваскуляризации (хирургической или эндоваскулярной) как в случае глубокой ишемии.

Рекомендации по ведению пациентов с острой ишемией конечностей.

Класс I.

При острой ишемии в случае угрозы жизнеспособности конечности (класс II) показана экстренная реваскуляризация (уровень доказанности А).
В случае проведения экстренного эндоваскулярного вмешательства показано комбинированное использование чрескатетерного тромболизиса и механического удаления тромба с целью уменьшения времени до реперфузии (уровень доказанности В).
В случае острой ишемии конечности с моторным либо тяжелым сенсорным дефицитом (стадия IIB), показано проведение хирургического вмешательства (уровень доказанности В).
Всем пациентам с острой ишемией конечностей должна быть начата терапия гепарином (уровень доказанности С).

Класс IIa.

У пациентов с острой ишемией конечностей без моторного дефицита (стадия IIA) с длительностью симптомов менее 14 суток следует предпочесть эндоваскулярное вмешательство (уровень доказанности А).

_____________________________________________________________________
Поматериалам: European Heart Journal (2011) 32, 2851–2906.
doi:10.1093/eurheartj/ehr211
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/peripheral-artery-diseases.aspx
Опубликовано 30.12.2012