Международные клинические рекомендации по лечению и профилактике венозной тромбоэмболии у пациентов с онкологическими заболеваниями

Рак – независимый значимый фактор риска тромбоэмболических осложнений. Венозной тромбоэмболией (ВТЭ) (состояниями, включающими тромбоз глубоких вен и/или ТЭЛА) страдают до 20% онкологических больных. Ассоциация между раком и тромботическими осложнениями впервые была описана Trousseau. Частота тромботических осложнений у онкологических больных продолжает нарастать (согласно анализу более чем миллиона госпитализированных пациентов с раком, частота ВТЭ увеличилась с 1995 г. по 2003 г. на 28%, р<0,0001). ВТЭ является второй по частоте причиной смерти онкологических пациентов. Тромбоз является независимым предиктором смерти у пациентов с онкологическими заболеваниями: больные с ВТЭ имеют меньшую продолжительность жизни в сравнении с пациентами без ВТЭ на той же стадии заболевания и на фоне аналогичного противоопухолевого лечения. Кроме того, пациенты с ВТЭ имеют повышенный риск повторной ВТЭ, геморрагических осложнений, чаще нуждаются в медицинской помощи.

Лечение подтвержденной ВТЭ

У онкологических пациентов отмечается высокая частота рецидива ВТЭ и больших кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии.  Проспективные исследования показали, что риск рецидива  ВТЭ на фоне рака в 2-5 раз выше в сравнении с такими же пациентами без рака, а риск больших кровотечений повышен в 2-6 раз. По-видимому, риск рецидива ВТЭ и кровотечений коррелирует со стадией онкологического заболевания.

Начальное лечение подтвержденной ВТЭ (первые 10 дней антикоагулянтной терапии).

Краткосрочная терапия нефракционированным гепарином (НФГ) с последующим переходом на антагонисты витамина К (АВК) ассоциируется с высоким риском рецидива ВТЭ (10-17,2% за 3 месяца) и больших кровотечений (6,3-7% за 3 мес) (по данным анализа подгрупп пациентов с онкологическими заболеваниями в 2 рандомизированных исследованиях).
Краткосрочная терапия низкомолекулярными гепаринами (НМГ) с последующим переходом на АВК  также характеризуется высоким риском рецидива ВТЭ (6,7-16,9% за 6 месяцев) и больших кровотечений (2,9-16% за 6 мес) (по данным рандомизированных исследований, суммарно включивших 628 пациентов с раком).
НФГ против НМГ с последующим переходом на АВК. Данные режимы антикоагулянтной терапии сравнивались в 8 мета-анализах, в которые были включены пациенты с онкологическими заболеваниями (5-23% всей популяции). Во всей популяции НМГ имели преимущества над НФГ (в 3 мета-анализах) или были сопоставимы по эффективности (в 5 мета-анализах). В 5 мета-анализах было показано, что НМГ значительно реже вызывают кровотечения. По данным 6 мета-анализов (в которых были представлены данные о смерти) НМГ значительно уменьшали смертность от всех причин.
В 2 мета-анализах, специально посвященных онкологическим пациентам, частота рецидивов ВТЭ не различалась на фоне терапии НМГ или НФГ, относительна частота кровотечений не была доложена. Однако при этом на фоне терапии НМГ отмечалась меньшая смертность (так, в последнем мета-анализе, включившем 801 пациента с раком, частота смерти составила 18,9% на фоне терапии НФГ и 13,1% на фоне НМГ (ОШ 0,71; 95% ДИ 0,52-0,98)).
Краткосрочная терапия фондапаринуксом против НМГ или НФГ с последующим переходом на АВК. По данным post-hoc анализа подгрупп пациентов с онкологическими заболеваниями из 2 рандомизированных исследований, сравнивавших фондапаринукс с НМГ (лечение ТГВ, n=237) и с НФГ (лечение ТЭЛА, n=240) частота рецидивов ВТЭ в течение 3 месяцев была выше на фоне НФГ, чем фондапаринукса, а эноксапарин оказался эффективнее фондапаринукса. Частота кровотечений и смерти в обоих исследованиях не различалась.
Тромболизис у пациентов с ВТЭ на фоне рака изучался только в одном ретроспективном когортном многоцентровом исследовании, включившем данные из 5 рандомизированных исследований. 57 пациентов с ТЭЛА получали сначала тканевой активатор плазминогена или урокиназу, затем – в/в инфузию НФГ. Частота рецидива ВТЭ в течение 14 дней составила 6%, частота больших кровотечений в течение 72 часов – 12%.
Имплантация кава-фильтров у онкологических пациентов изучалась в 14 ретроспективных исследования, результаты которых были крайне разнородными.

Рекомендации

1. У онкологических пациентов с доказанной ВТЭ в качестве начальной терапии    рекомендовано использовать НМГ (класс рекомендаций 1В*).
   НМГ имеют более простой режим введения.
2. Также в качестве начальной терапии может использоваться фондапаринукс или НФГ (класс рекомендаций 2D*).
   Фондапаринукс проще в использовании, чем НФГ.
3. Тромболизис у онкологических пациентов с доказанной ВТЭ возможен только в индивидуальных случаях с особым вниманием к противопоказаниям, особенно следует учитывать риск кровотечений (метастазы в головной мозг) (класс рекомендаций – «best clinical practice*» («лучшая клиническая практика»), основано на низком качестве имеющихся доказательств и высоком риске геморрагических осложнений при проведении тромболитической терапии).
   До введения тромболитика необходимо получить заключение эксперта.
4. Имплантация кава-фильтров у онкологических пациентов с доказанной ВТЭ показана в случае наличия противопоказаний к антикоагулянтам или в случае рецидивирующей на фоне адекватной антикоагулянтной терапии ТЭЛА. Возможность приема антикоагулянтов должна периодически переоцениваться. Если прием антикоагулянтов будет признан безопасным, они должны быть назначены. Имплантация кава-фильтров не рекомендована в качестве меры первичной профилактики ВТЭ у онкологических пациентов (класс рекомендаций – «best clinical practice*» («лучшая клиническая практика»), основано на очень низком качестве имеющихся доказательств и неизвестном балансе между желательными и нежелательными эффектами).

* - Классификация Рекомендаций

Уровни доказанности в соответствии со шкалой GRADE

    
Раннее ведение пациентов и длительная терапия подтвержденной ВТЭ.

Раннее ведение предполагает период времени от 10 дней после эпизода ВТЭ до 3 месяцев после события. Длительная терапия предполагает период времени от 3 месяцев после эпизода ВТЭ.
Использование НМГ в рамках раннего ведения пациентов и длительной терапии после ВТЭ в сравнении с терапией НФГ с последующим переходом на АВК изучалась в 6 рандомизированных исследованиях (4 – онкологические пациенты, 2 – общая популяция с онкологическими пациентами). Антикоагулянтная терапия длилась 3-6 месяцев. Три из шести исследований продемонстрировали значительное преимущество пролонгации терапии НМГ в отношении риска рецидива ВТЭ. В 5 исследованиях безопасность этой тактики (в плане риска кровотечений) была сопоставима с таковой при краткосрочной терапии гепарином с переходом на АВК. Исследование CANTHANOX показало, что НМГ эффективнее АВК снижает риск комбинированной конечной точки большие кровотечения + рецидив ВТЭ в течение 3 месяцев (р=0,04).
Было выполнено 5 мета - анализов для оценки эффективности данной тактики: 2 в общей популяции и 3 у онкологических пациентов. В 4 из них было показано, что тактика продленной терапии НМГ снижает риск рецидива ВТЭ в среднем на 50% в сравнении с НФГ+АВК без значимого влияния на частоту кровотечений и смертность. В пятом мета - анализе (в котором только в 1 из 7 включенных исследований фигурировали онкологические пациенты) описываемые подходы к терапии оказались сопоставимы.
Длительная терапия идрапаринуксом в сравнении с краткосрочной терапией гепарином (НМГ или НФГ) + АВК изучалась в 1 рандомизированном исследовании VANGOGH-DVT на общей популяции пациентов. 92% больных получали антикоагулянты в течение 6 месяцев. Post-hoc анализ в подгруппе пациентов с раком (n=421) показал, что идрапаринукс имел аналогичную АВК эффективность и безопасность.
Длительность приема антикоагулянтов после эпизода ВТЭ изучена слабо. Прямых сравнений антикоагулянтной терапии длительностью 3 и 6 месяцев у онкологических пациентов с ВТЭ не проводилось. Доступны результаты 1 исследования у пациентов с активным раком (n=409), которые после первого эпизода ВТЭ получали НМГ в течение 6 месяцев. В дальнейшем в зависимости от результатов дуплексного ультразвукового исследования пациенты рандомизировались в 3 группы: пациенты с резидуальным тромбозом рандомизировались в группу продолжения антикоагуляции (А1) либо прекращения терапии (А2), пациенты без тромбоза прекращали терапию антикоагулянтами (группа В). Частота рецидивов ВТЭ составила 14,2%, 21,9% и 2,8%  в группах А1, А2 и В, соответственно (А1 против В р=0,03; А2 против В р=0,01; А1 против А2 р=0,73). Соответствующая частота больших кровотечений составила 4,2%, 1,6% и 1,9%.

Рекомендации

1. НМГ предпочтительнее АВК в качестве средства для раннего ведения (10 дней – 3 месяца) и длительной терапии (по истечении 3 месяцев) после ВТЭ пациентов с онкологическими заболеваниями (класс рекомендаций 1А).
   Ежедневные подкожные инъекции могут быть затруднительны для пациента.
2. Идрапаринукс не рекомендован в качестве средства для раннего ведения (10 дней – 3 месяца) и длительной терапии (по истечении 3 месяцев) после ВТЭ пациентов с онкологическими заболеваниями; в настоящее время его нет в продаже (класс рекомендаций 2С).
   Прием идрапаринукса 1 раз в неделю проще для использования, чем НМГ или НФГ.
3. НМГ следует использовать минимум в течение 3 месяцев для лечения подтвержденной ВТЭ у онкологических пациентов; в самом крупном исследовании подобной ситуации пациенты получали терапию  в течение 6 месяцев (класс рекомендаций 1А).
   Ежедневные подкожные инъекции могут быть затруднительны для пациента.
4. Решение о продлении терапии антикоагулянтами (НМГ или АВК) после 3 - 6 месяцев лечения должно приниматься в индивидуальном порядке основываясь на соотношении риска и пользы, переносимости терапии, предпочтений пациента и активности онкологического процесса (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на отсутствии данных).

Лечение рецидивов ВТЭ у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию.

В источниках литературы доступна 1 работа (ретроспективное когортное исследование), специально спланированная для изучения терапии рецидивов ВТЭ на фоне антикоагулянтов у онкологических больных (n=70, 67% получали НМГ, 33% АВК). У пациентов на НМГ рецидив ВТЭ лечили с помощью повышения доз этих препаратов (повышение рассчитанной по весу дозы на 20-25%по крайней мере на 4 недели или до терапевтического уровня), пациентам на АВК эти препараты заменяли на НМГ в терапевтической дозе.  Длительность наблюдения составила как минимум 3 месяца. Повторный рецидив ВТЭ был зарегистрирован у 6 пациентов (8,6%), у 3 пациентов (4,3%) произошло кровотечение. Медиана времени между рецидивом ВТЭ и смертью пациентов составила 11,4 месяца. Исходя из этого, авторы заключили, что пациенты с рецидивами ВТЭ имеют малую продолжительность жизни, и что повышенная доза НМГ может быть эффективнее в сравнении со стандартной дозой НМГ, рассчитанной по весу, а также в сравнении с АВК.

Рекомендации

1. В случае рецидива ВТЭ на фоне антикоагулянтной терапии может быть применена одна из трех тактик: 1) переход на НМГ у пациентов, получающих АВК; 2) увеличение дозы НМГ у уже получающих этот препарат пациентов; 3) имплантация кава-фильтра (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на очень низком качестве имеющихся доказательств и неизвестном балансе между желательными и нежелательными эффектами).
   Решение должно приниматься в индивидуальном порядке.

Профилактика ВТЭ у онкологических пациентов.

Профилактика ВТЭ у пациентов, подвергающихся хирургическому вмешательству.

НМГ или НФГ против placebo или отсутствия терапии. Начиная с 1996г. было опубликовано лишь 1 исследование, выполненное на пациентах, оперированных по поводу колоректального рака (n=99). Они получали НМГ или не получали терапии в течение 6 суток. Ни одного эпизода ВТЭ не произошло во всей когорте пациентов.
Авторы обнаружили 3 мета - анализа более ранних исследований (1 - пациенты обще-хирургической практики, 2 – гинекологическая хирургия). В целом применение НФГ или НМГ предотвращало эпизоды ВТЭ у онкологических пациентов. В одном из мета – анализов частота кровотечений была выше на фоне НМГ в сравнении с плацебо или отсутствием терапии.
НМГ против НФГ сравнивались у хирургических пациентов в 3 рандомизированных двойных слепых исследованиях (два из них – пациенты, оперированные по поводу рака; одно – колоректальная хирургия, 35,2% пациентов страдали раком).  В этих исследованиях НМГ и НФГ продемонстрировали сходную эффективность, была отмечена тенденция к меньшему количеству кровотечений на фоне терапии НМГ.
По данным 3 мета - анализов исследований, опубликованных до 1996г., НФГ трижды в день сопоставим по эффективности с НМГ 1 раз в день, НФГ дважды в день уступает НМГ 1 раз в день. Частота кровотечений была сопоставима на фоне терапии НМГ и НФГ.
Сравнение различных препаратов.
По данным рандомизированного двойного слепого исследования (n=2927) у пациентов с высоким риском тромбоэмболических осложнений, подвергаемых абдоминальной хирургии, однократное введение 2,5 мг фондапаринукса или 5000 МЕ дальтепарина в течение 5-9 дней сопоставимы по эффективности профилактики ВТЭ. При анализе в подгруппе пациентов, которым операция выполнялась по поводу онкологического заболевания (n=1941, т.е. примерно 2/3 всех пациентов) фондапаринукс на 38,6% (95% ДИ 6,7-59,6) эффективнее снижал риск симптоматических ВТЭ и бессимптомных ТГВ с тенденцией к увеличению риска кровотечений. Частота больших кровотечений составила 3,4% на фоне фондапаринукса и 2,5% на фоне дальтепарина (р=0,355).
В другом рандомизированном исследовании (n=1296), выполненном на пациентах, перенесших плановую резекцию колоректальной аденокарциномы, сравнивалась эффективность и безопасность однократной инъекции надропарина 2850 анти-Xa МЕ и эноксапарина 4000 анти-Xa МЕ. Терапия проводилась в течение 7-11 дней. На 12-е сутки частота эпизодов ВТЭ (симптомных и бессимптомных) составила 15,9% на фоне надропарина и 12,6% на фоне эноксапарина (ОР 1,27; 95% ДИ 0,93-1,74). Частота симптомных ВТЭ составила, соответственно, 0,2% против 1,4% (ОР 0,12; 95% ДИ 0,01-0,92) на 12-е сутки и 0,6% против 2,1% на 60-е сутки (недостоверно). Большие кровотечения реже встречались на фоне надропарина (7,3% против 11,5%, р=0,012).
Дозы НМГ. Только одно двойное слепое исследование было проведено для сравнения двух доз одного антикоагулянта, назначенного с целью профилактики ВТЭ у хирургических больных. В исследование было включено 1375 пациентов, которым было выполнено плановое хирургическое вмешательство на брюшной полости, 70% операций было проведено в связи с раком. В течение 8 дней пациенты получали дальтепарин 2500 анти-Ха МЕ или 5000 анти-Ха МЕ. Высокодозовый режим оказался более эффективным (частота ВТЭ 8,5% против 14,9%, р<0,001) без значимого увеличения риска кровотечений (4,6% против 3,6%, соответственно).
Увеличение длительности профилактического применения НМГ оценивалась в 1 рандомизированном исследовании у онкологических пациентов и в 3 исследованиях из общей хирургической практики (куда входили пациенты с раком), а также в 1 мета-анализе, включившем онкологических больных. Два исследования показали негативные результаты, два – позитивные. Мета – анализ продемонстрировал преимущества пролонгированного введения НМГ с тенденцией к увеличению числа геморрагических осложнений.

Рекомендации

1. С целью профилактики ВТЭ после оперативные вмешательств у онкологических пациентов показано введение НМГ один раз в сутки или НФГ 3 раза в сутки. Фармакологическая профилактика должна быть начата за 12-2 часа до операции и продолжена в течение, по крайней мере, 7-10 дней; отсутствуют данные, демонстрирующие преимущества одного НМГ над другим (класс рекомендаций 1А).
   Использование НМГ один раз  в сутки более удобно.
2. В настоящее время нет данных, позволяющих рекомендовать   
          использование фондапаринукса вместо НМГ для профилактики ВТЭ в послеоперационном периоде у онкологических пациентов (класс рекомендаций 2С).
3. Рекомендовано использование максимальных профилактических доз НМГ с целью профилактики ВТЭ в послеоперационном периоде у онкологических пациентов (класс рекомендаций 1А).
4. Онкологическим пациентам с высоким риском ВТЭ и низким риском кровотечения может быть рекомендовано продление профилактических мероприятий (до 4 недель) после обширной лапаротомии (класс рекомендация 2В).
   Увеличивается длительность инъекций.
5. Использование НМГ для профилактики ВТЭ у пациентов, которым была выполнена лапароскопическая операция, аналогичная таковому при операциях, сопровождающихся лапаротомией (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на балансе между желательными и нежелательными эффектами, указывающем на повышенный риск кровотечений).
   В ряде стран выбор будет основан на стоимости НМГ.
6. Механический способ профилактики ВТЭ не рекомендован в качестве монотерапии кроме ситуаций, когда фармакологическая профилактика противопоказана (класс рекомендаций 2С).

Профилактика ВТЭ у онкологических пациентов, которые лечатся консервативно.

Госпитализированные онкологические пациенты. Специально спланированных для такого контингента больных исследований не проводилось. Доступны данные протоколов, выполненные на госпитализированных терапевтических больных с ограничением подвижности, из которых 5-15% страдали раком. Было показано, что НМГ и фондапаринукс эффективнее плацебо предотвращают ВТЭ (с некоторой тенденцией к увеличению частоты кровотечений, за исключением эноксапарина и фондапаринукса). НМГ и НФГ имеют сходный спектр эффективности и безопасности. Данные о различиях в эффективности такой терапии у онкологических пациентов и больных без рака нет.
Дети с острым лимфолейкозом, получающие терапию L-аспарагиназой. В целом частота симптомных ВТЭ у этой категории пациентов составляет порядка 5%. Доступны результаты 2 исследований: в первом (рандомизированном) сравнивалась антитромбиновая поддержка с отсутствием терапии (различий по эффективности и геморрагическим осложнениям не было), во втором наблюдательном когортном исследовании сравнивалось изолированное применение антитромбина с комбинацией антитромбин + НМГ (частота ВТЭ составила, соответственно, 12,7% против 0%, р=0,02).
Амбулаторные пациенты, получающие химиотерапию. Имеющиеся к настоящему времени результаты исследований демонстрируют, что первичная профилактика с использованием НМГ у таких пациентов недостоверно увеличивает частоту интракраниальных кровотечений у пациентов с опухолями головного мозга, а у пациентов с местно - распространенным или метастазирующим раком поджелудочной железы и легких снижает частоту ВТЭ без увеличения количества кровотечений (в субтерапевтических дозах). У пациентов с метастазирующим раком молочных желез терапия НМГ неэффективна в отношении первичной профилактики ВТЭ. Терапия НМГ может увеличивать риск кровотечений, особенно в случае сопутствующей тромбоцитопении.
Пациенты, получающие талидомид или леналидомид (в комбинации со стероидами и/или химиотерапией (доксирубицин)) имеют очень высокий риск ВТЭ. Было показано, что прием аспирина 100 мг/сут, НМГ или варфарина с достижением терапевтического диапазона значений МНО снижает риск ВТЭ у пациентов с множественной миеломой, получающих эти препараты, без увеличения риска кровотечений.

Рекомендации

1. У госпитализированных онкологических пациентов с ограниченной подвижностью рекомендовано профилактическое применение НМГ, НФГ или фондапаринукса (подкожные инъекции) (класс рекомендаций 1В).     
   В ряде стран на выбор конкретного препарата может влиять их цена.
2. В ряде случаев показана профилактика ВТЭ у детей с острым лимфолейкозом, получающих терапию L- аспарагиназой. Решение может определяться местной политикой клиники, а также особенностями пациента (количество тромбоцитов, функция почек, уровень фибриногена и антитромбина). Такой же подход актуален и для взрослых пациентов (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на очень низком качестве имеющихся доказательств и неизвестном балансе между желательными и нежелательными эффектами в связи с вариабельными характеристиками пациентов).
3. Пациентам, получающим химиотерапию, рутинная профилактика ВТЭ не показана (класс рекомендаций 1В).
4. Первичная медикаментозная профилактика ВТЭ может быть назначена пациентам с местно - распространенным или метастазирующим раком поджелудочной железы, получающим химиотерапию и имеющим низкий риск геморрагических осложнений (класс рекомендаций 1В).
5. Первичная медикаментозная профилактика ВТЭ может быть назначена пациентам с местно - распространенным или метастазирующим раком легких, получающим химиотерапию и имеющим низкий риск геморрагических осложнений (класс рекомендаций 2В).
6. Пациентам, получающим препараты группы IMiDs (талидомид или леналидомид) в комбинации со стероидами и/или химиотерапией (доксирубицин), рекомендовано проведение профилактики ВТЭ; с этой целью могут быть использованы НМГ в профилактической дозе, АВК в низкой или терапевтической дозе, аспирин в низкой дозе. Сравнительная эффективность этих режимов терапии не ясна (класс рекомендаций 2С).

Особые ситуации

Лечение подтвержденной ВТЭ у пациентов с опухолью мозга изучалось в 4 не рандомизированных исследованиях (1 проспективное, 3 ретроспективных), которые включили очень малое количество пациентов (от 11 до 51), назначаемая антикоагулянтная терапия была очень гетерогенна (НФГ + АВК, тинзапарин, установка кава-фильтров). На фоне терапии антикоагулянтами частота рецидива ВТЭ варьировала от 0 до 12%, частота кровотечений от 0 до 17% (внутричерепные кровотечения от 0 до 7%). В случае имплантации кава-фильтров частота рецидива ВТЭ составила порядка 40%.
Профилактика ВТЭ у онкологических пациентов, которым проводится нейрохирургическая операция изучалась в 8 проспективных исследованиях, 4 из которых были двойными слепыми. В основном нейрохирургическое вмешательство проводилось по поводу опухоли головного мозга. В целом применение НМГ в сравнении с плацебо или отсутствием терапии снижало частоту послеоперационных ВТЭ на 50% без увеличения частоты больших кровотечений, но сопровождалось увеличением частоты малых кровотечений в 2 раза. НМГ и НФГ (5 тыс Ед 2 раза в сутки) не различались по показателям эффективности и безопасности. Применение механических методик профилактики снижало частоту ВТЭ на 60%, при этом эффективность изолированного применения компрессионного трикотажа была сопоставима с эффективностью комбинации трикотажа и перемежающейся пневматической компрессии. НМГ эффективнее механических методов профилактики (на 20-40%), при этом не происходит увеличения частоты больших и интракраниальных кровотечений.
Иные особые ситуации. К сожалению специальных исследований, посвященных лечению и профилактике ВТЭ у онкологических пациентов с тромбоцитопенией, нарушением функции почек, беременных женщин авторами в доступной литературе обнаружено не было. Как основа для суждений по этому вопросу в рамках данных рекомендаций использовались критерии исключений из различных клинических испытаний.

Рекомендации

1. Злокачественные опухоли мозга perse не являются противопоказанием для лечения антикоагулянтами у пациентов с доказанной ВТЭ (класс рекомендаций 2С).
   Решение должно приниматься на индивидуальной основе.
2. Предпочтительными препаратами для лечения подтвержденной ВТЭ у пациентов с раком головного мозга являются НМГ (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на очень низком качестве имеющихся доказательств; баланс между желательными и нежелательными эффектами должен быть оценен индивидуально с учетом высокого риска геморрагических осложнений).
   Данное положение отражает мнение рабочей группы.
3. Для профилактики ВТЭ после нейрохирургических операций у онкологических больных рекомендовано использование НФГ или НМГ (начинать подкожные инъекции в послеоперационном периоде) (класс рекомендаций 1А).
4. В случае тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) для лечения подтвержденной ВТЭ рекомендовано использование НФГ с ранним переходом на АВК (возможно в первые сутки), либо НМГ с коррекцией дозы по уровню анти-Ха (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на очень низком качестве имеющихся доказательств и неизвестном балансе между желательными и нежелательными эффектами).
5. В случае тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) для профилактики ВТЭ могут использоваться механические методы профилактики; фармакологическая профилактика (НФГ) может быть применена в некоторых отдельных случаях (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на очень низком качестве имеющихся доказательств и неизвестном балансе между желательными и нежелательными эффектами, который зависит от риска ВТЭ).
6. У онкологических пациентов с тромбоцитопенией полная доза антикоагулянтов может быть использована, если количество тромбоцитов более 50 тыс/мкл и нет признаков кровотечения; если количество тромбоцитов менее 50 тыс/мкл решение о терапии антикоагулянтами и дозе препаратов должно приниматься в индивидуальном порядке с крайней осторожностью (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на отсутствии данных; баланс между желательными и нежелательными эффектами зависит от соотношения риска ВТЭ и кровотечений).
7. У онкологических пациентов с начальной тромбоцитопенией (количество тромбоцитов более 80 тыс/мкл) может проводиться фармакологическая профилактика ВТЭ; в случае меньшего количества тромбоцитов решение о проведении фармакологической профилактики должно приниматься индивидуально, рекомендовано тщательное наблюдение за такими пациентами (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на отсутствии данных; баланс между желательными и нежелательными эффектами зависит от соотношения риска ВТЭ и кровотечений).
8. У беременных онкологических пациентов возможно проведение стандартных мероприятий по профилактике и лечению ВТЭ (класс рекомендаций «best clinical practice» («лучшая клиническая практика»), основано на отсутствии данных и противопоказании к приему АВК у беременных).

По материалам: FARGE, D., DEBOURDEAU, P., BECKERS, M. et al. International clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer. Journal of Thrombosis and Haemostasis, 11: 56–70. doi: 10.1111/jth.12070
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.12070/pdf