ОЦЕНКА РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ И ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИЕЙ

(резюме документа, выпущенного European Heart Rhythm Association, и утвержденного рабочей группой Европейского общества кардиологов по тромбозам).

Общая популяция пациентов с мерцательной аритмией

У большей части пациентов с мерцательной аритмией (МА) частота тромбоэмболических осложнений без антикоагулянтной терапии значительно выше (в 5-8 раз), чем частота кровотечений; поэтому большая часть пациентов с МА (включая большинство пациентов с высоким риском кровотечений) нуждается в терапии антикоагулянтами.
В лечении пациентов, нуждающихся в постоянной антикоагулянтной терапии, следует руководствоваться рекомендациями ESC по ведению пациентов с мерцательной аритмией.
Риск кровотечений на фоне приема аспирина сопоставим с риском на фоне приема антагонистов витамина К (АВК), особенно у пожилых пациентов.
Преимущества от приема АВК имеются у большинства пациентов с высоким индексом CHA2DS2-VASc (таблица 1) даже на фоне высокого риска кровотечения. Только у небольшого количества больных с относительно низким риском инсульта и очень высоким риском кровотечения может быть решено воздержаться от назначения АВК.
У всех пациентов с МА рекомендовано оценивать (долгосрочный) риск кровотечения.
В особых подгруппах пациентов с МА (после аблации, после окклюзии ушка левого предсердия, после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)/острого коронарного синдрома (ОКС)) оценка риска кровотечения является частью ведения таких пациентов, также как и сопоставление этого риска с риском тромбоэмболических осложнений.
Для оценки риска кровотечения следует использовать шкалу HAS-BLED (гипертония, нарушенная почечная/печеночная функция, инсульт, кровотечение в анамнезе или предрасположенность к кровотечению, лабильное МНО, пожилой возраст (старше 65 лет), злоупотребление алкоголем (более 8 порций в неделю – прим. переводчика) и/или сопутствующий прием ряда лекарств, усиливающих кровоточивость (прим. переводчика)) (таблица 1). Сумма баллов ≥ 3 соответствует высокому риску кровотечений, поэтому проведение антитромботической терапии требует осторожности и регулярного контроля (как на фоне назначения АВК, так и аспирина).

Таблица 1. Шкалы CHA2DS2-VASc и HAS-BLED для оценки риска инсульта и кровотечения.

* - застойная сердечная недостаточность определяется как систолическая дисфункция ЛЖ умеренной или средней тяжести (ФВ ЛЖ менее 40%).

Пациенты, которым выполняется аблация по поводу МА

Необходимо начать терапию пероральными антикоагулянтами (например, АВК, таким, как варфарин, с достижением уровня МНО 2-3) как минимум за 4 недели до процедуры аблации.
Зачастую терапия пероральными антикоагулянтами может быть продолжена во время процедуры аблации.
Если запланирован «мост» из парентеральных антикоагулянтов, пероральные антикоагулянты следует отменить за 2-5 дней до процедуры и вводить гепарин (нефракционированный или низкомолекулярный) до дня, предшествующего аблации.
Тактика антикоагуляции во время процедуры аблации: после введения интродьюсера и транссептальной пункции следует внутривенно болюсно ввести гепарин (5000 -10000 Ед или 50-100 Ед/кг) с последующей инфузией гепарина 1000-1500 Ед/час с достижением АВС (активированное время свертывания) 300 сек и выше с проверкой этого показателя каждые 30-45 минут. По окончании процедуры прекратить инфузию гепарина, удалить интродьюсер при достижении субтерапевтического уровня АВС (<160 сек); если АВС остается выше, возможно введение протамина. Через 12-24 часа следует возобновить инфузию гепарина с поддерживающей дозой 1000 Ед/час (без дополнительного болюса), целевой уровень АЧТВ 60-80 сек или вдвое выше исходного уровня. Пероральные антикоагулянты следует возобновить в день процедуры.
Следует заменить нефракционированный гепарин (НФГ) на низкомолекулярный гепарин (НМГ) после первых 12-24 часов, возобновить пероральные антикоагулянты. Прекратить введение НМГ после достижения МНО 2,0 и более.
Продолжить прием варфарина минимум в течение 12 недель после аблации. Пациенты с индексом CHA2DS2-VASc ≥ 2 должны принимать пероральные антикоагулянты длительно.

Антикоагулянтная терапия при имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов

Имплантация устройств на фоне продолжающегося приема пероральных антикоагулянтов так же безопасна, как и на фоне терапии «моста», но значительно сокращает длительность госпитализации.
В некоторых ситуациях лечение пероральными антикоагулянтами должно быть прервано и заменено на гепарин.
Если процедура имплантации проводится на фоне антикоагуянтов и/или антиагрегантов, операцию должен проводить опытный хирург, уделяющий большое внимание гемостазу и ревизии ложа корпуса стимулятора.

Пациенты с ОКС и/или с потребностью в проведении ЧКВ

Тактика антикоагулянтной терапии у таких пациентов описана в рекомендациях ESC по ведению больных с МА, а также в консенсусном документе рабочей группы по тромбозам ESC.

Тактика при геморрагических осложнениях

Необходимо выполнять комплекс необходимых мероприятий для профилактики кровотечений, как периоперационных, так и в рамках длительного лечения.
Необходимо регулярно переоценивать риск кровотечений. Модифицируемые факторы риска кровотечений должны быть скорректированы.

По материалам:
Bleeding risk assessment and management in atrial fibrillation patients. Summary of a Position Document from the European Heart Rhythm Association, endorsed by the ESC Working Group on Thrombosis. European Heart Journal 2012: 33; 147–156.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/33/2/147.full.pdf+html