Тактика в отношении антитромботической терапии во время инвазивных процедур у пациентов с цереброваскулярной болезнью: резюме рекомендаций Американской Академии Неврологии.

Зачастую неврологи рекомендуют прекратить прием антиагрегантов и антикоагулянтов у пациентов, перенесших транзиторную ишемическую атаку (ТИА) или инсульт, перед инвазивной процедурой. Соотношение риска от отмены этих препаратов и развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и риска развития кровотечения на фоне продолжения приема антитромботической терапии часто точно не известен, что порождает разнообразные подходы к одной и той же клинической ситуации и, в конечном итоге, ухудшает прогноз пациентов.

Чаще всего специалисты задают 4 основных вопроса по рассматриваемой теме:

Каков риск тромбоэмболических осложнений в случае прерывания приема антитромботической терапии?

Прерывание приема аспирина ассоциируется с повышением риска ТЭО. Степень повышения риска ТЭО зависит от длительности перерыва: относительный риск (ОР) при перерыве на 2 недели составляет 1,97, отношение шансов при перерыве на 4 недели – 3,4, ОР при перерыве на 5 месяцев – 1,4. Риск ТЭО на фоне перерыва в приеме варфарина, по-видимому, также выше (при перерыве ≥ 7 дней ОР 5,5; 95% ДИ 1,2-24,2).

Каков риск периоперационного кровотечения в случае продолжения антитромботической терапии?

В случае приостановления приема антикоагулянтов следует ли использовать «терапию моста»?

В настоящее время нет данных, свидетельствующих об изменении числа ТЭО на фоне гепаринотерапии, а вот число кровотечений достоверно увеличивается. В одном исследовании было продемонстрировано одинаковое количество геморрагических осложнений на фоне «терапии моста» в виде низкомолекулярных гепаринов и на фоне продолжения приема варфарина у стоматологических пациентов.

Если принято решение о приостановке в приеме антитромботического препарата, какова оптимальная длительность перерыва?

Данных, основанных на РКИ, в настоящее время нет.

Необходимо помнить, что ТЭО происходят редко, но ассоциируются с высоким риском смерти и инвалидизации пациентов, тогда как кровотечения чаще всего довольно умеренные. Решение о продлении антитромботической терапии должно учитывать эти факты.

Рекомендации

В каждом конкретном случае врач должен принять индивидуальное решение, основываясь на потенциальном риске ТЭ осложнений на фоне отмены антитромботической терапии и риске кровотечений на фоне ее продолжения, даже если нет достоверных литературных данных о конкретном уровне этих рисков. Если нет конкретной информации об особой тяжести кровотечений в случае продолжения антитромботической терапии при том или ином типе вмешательства, следует руководствоваться тем фактом, что последствия ТЭ осложнения, как правило, значительно тяжелее, чем кровотечения.
Неврологам следует обучать пациентов и консультировать врачей общей практики, напоминая им, что отмена аспирина, назначенного с целью вторичной профилактики инсульта, чревата повышением риска повторного инсульта и ТИА. Конкретная степень повышения риска варьирует по данным различных исследований и зависит от длительности перерыва в приеме аспирина.
Неврологам следует объяснять пациентам, получающим антикоагулянты (АК) с целью вторичной профилактики инсульта, что четких данных о частоте ТЭ осложнений на фоне различных стратегий (продолжение приема пероральных АК или отмена АК с использованием «моста» из гепарина) нет; риск ТЭ осложнений, по-видимому, выше в случае отмены АК на ≥ 7 суток.
Следует объяснять пациентам, что продолжение приема аспирина на фоне стоматологических процедур крайне маловероятно может привести к развитию клинически значимого кровотечения. Это означает, что пациенты, принимающие аспирин с целью вторичной профилактики инсульта, должны продолжать его прием во время стоматологических процедур.
Следует объяснять пациентам, что продолжение приема аспирина маловероятно может привести к развитию клинически значимого кровотечения на фоне таких инвазивных вмешательств, как офтальмологическая анестезия, хирургическое вмешательство по поводу катаракты, дерматологические процедуры, биопсия простаты под контролем трансуретрального УЗИ, спиномозговые/эпидуральные процедуры с использованием игл, хирургическое вмешательство по поводу карпального туннельного синдрома. Являясь маловероятной причиной клинически значимых кровотечений, эти процедуры могут выполняться на фоне приема аспирина у пациентов, ранее перенесших инсульт.
Продолжение приема аспирина может не приводить к повышению риска клинически значимых кровотечений при выполнении таких вмешательств, как витреоретинальная хирургия, электромиография, трансбронхиальная биопсия, колоноскопическая полипэктомия, эндоскопическая биопсия из верхних отделов ЖКТ, сфинктеротомия, биопсия под контролем УЗИ. Учитывая наличие ограниченных данных о низком риске развития клинически значимых кровотечений на фоне приема аспирина, данные процедуры могут быть выполнены без прекращения приема аспирина у некоторых пациентов, ранее перенесших инсульт.
Несмотря на то, что число кровотечений во время трансуретральной резекции простаты на фоне продолжающегося приема аспирина было небольшим, статистической мощности этих исследований недостаточно, чтобы исключить вероятность развития клинически значимого кровотечения в этой ситуации.
Аспирин, по-видимому, увеличивает риск клинически значимого кровотечения в случае продолжения приема во время ортопедических операций на коленных суставах.
В настоящее время нет достаточных данных о риске кровотечений во время инвазивных процедур на фоне приема клопидогрела, тиклопидина и комбинации аспирин/дипиридамол. Данные, полученные относительно аспирина, не могут быть экстраполированы на другие антиагреганты.
Следует объяснять пациентам, что продолжение приема варфарина на фоне стоматологических процедур крайне маловероятно может привести к развитию клинически значимого кровотечения. Пациенты, перенесшие ранее инсульт, могут продолжать прием варфарина во время стоматологических процедур.
Продолжение приема варфарина на фоне дерматологических процедур приводит к незначительному (на 1,2%) повышению риска клинически значимых кровотечений (по данным мета-анализа). Дерматологические процедуры могут быть выполнены на фоне варфарина.
Продолжение приема варфарина, по-видимому, не ассоциируется с увеличением риска клинически значимых кровотечений во время проведения офтальмологической анестезии. Что касается других офтальмологических процедур, в настоящее время нет достаточного количества данных, чтобы оценит риск кровотечений на фоне продолжения приема варфарина, что не позволяет дать соответствующих практических рекомендаций.
Продолжение приема варфарина, по-видимому, не ассоциируется с увеличением частоты клинически значимых кровотечений во время таких процедур, как электромиография, вмешательства на простате, ушивание грыжевых ворот паховой грыжи, эндотермальная аблация большой подкожной вены. Пациенты, подвергающиеся этим вмешательствам, по-видимому, могут продолжать принимать варфарин во время их проведения.
Проведение колоноскопической полипэктомии на фоне приема варфарина, по-видимому, связано с повышением риска клинически значимых кровотечений; при проведении этой процедуры, по-видимому, следует временно прекращать прием варфарина.
В настоящее время нет достаточных данных о риске кровотечений во время инвазивных процедур на фоне приема прочих антикоагулянтов (не варфарина). Данные, полученные относительно варфарина, не могут быть экстраполированы на другие антикоагулянты.
В настоящее время недостаточно данных о сравнительной частоте ТЭ осложнений на фоне «терапии моста» в виде гепарина, продолжающейся терапии пероральными АК или приостановленной АК – терапии, тогда как частота геморрагических осложнений на фоне «терапии моста» выше, чем в случае прекращения АК терапии. Известно, что «терапия моста» не повышает частоту кровотечений в сравнении с рутинным продолжением терапии пероральными АК у пациентов во время стоматологических процедур. Про другие инвазивные вмешательства такая информация в настоящее время не доступна. Учитывая отсутствие доказательств пользы от «терапии моста» на фоне известного увеличения частоты геморрагических осложнений в сравнении с отменой АК, в настоящее время нет убедительных оснований для того, чтобы рекомендовать использование такой тактики антитротромботической терапии.

По материалам:
M.J. Armstrong, G. Gronseth, D.C. Anderson et al. Summary of evidence-based guideline: Periprocedural management of antithrombotic medications in patients with ischemic cerebrovascular disease. Neurology May 28, 2013 vol. 80 no. 22 2065-2069.
http://www.neurology.org/content/80/22/2065.full