Главная страница Эффективность и безопасность назначения празугрела до чрескожного коронарного вмешательства в момен

Эффективность и безопасность назначения празугрела до чрескожного коронарного вмешательства в момент установки диагноза у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (результаты исследования ACCOAST)

Предпосылки
Тиенопиридины, безусловно, высокоэффективны у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, которым проводится эндоваскулярное вмешательство. Однако специально спланированных исследований, посвященных оптимальному времени приема празугрела (после получения результатов коронароангиографии (КАГ) при переходе к чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ), либо до КАГ в момент установки диагноза) не проводилось.

Оба подхода имеют свои «за» и «против». С одной стороны, требуется некоторое время для всасывания и метаболизации тиенопиридина, поэтому раннее назначение обеспечивает большую концентрацию препарата во время процедуры. С другой стороны, назначение тиенопиридина до уточнения коронарной анатомии затрудняет проведение экстренного коронарного шунтирования, а также повышает риск кровотечения в случае приема нагрузочной дозы пациентом, которому не показано проведение ЧКВ.

Ряд наблюдательных исследований и мета-анализов показали, что раннее назначение клопидогрела эффективнее приема препарата во время инвазивной процедуры. Но празугрел и тиклопидин являются более мощными и быстродействующими препаратами, чем клопидогрел. В ранее проведенных исследованиях было продемонстрировано, что они эффективнее клопидогрела в отношении профилактики ишемических событий у пациентов с ОКС, однако их прием ассоциируется с большей частотой геморрагических осложнений. В большинстве исследований препараты назначались уже после получения результатов КАГ.

Цель  данного исследования: оценить эффективность и безопасность приема празугрела до КАГ/ЧКВ у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (в сравнении с назначением этого препарата во время инвазивной процедуры).

Методы
Исследование 3 фазы, двойное слепое, рандомизированное, с параллельными группами. Проводилось в 171 клинических центрах 19 стран (Европа, Канада, Турция, Израиль). В исследование включались пациенты с ОКС без подъема сегмента ST с положительным тропониновым тестом, которым планировалось проведение КАГ в течение ближайших 2-48 часов.

До КАГ пациенты группы «предлечения» получали празугрел в нагрузочной дозе 30 мг, пациенты контрольной группы - плацебо. Если принималось решение о проведении ЧКВ, больные группы «предлечения» получали еще 30 мг празугрела, пациенты контрольной группы получали 60 мг празугрела. В случае выявления показаний к КШ или медикаментозному лечению, вторая нагрузочная доза празугрела не назначалась. В остальном все пациенты получали стандартное лечение (включая прием аспирина).

Первичная конечная точка  исследования – комбинация сердечно-сосудистой смерти (ССС), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта, экстренной реваскуляризации и экстренного («спасительного») введения ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa в течение 7 дней после рандомизации. Вторичные конечные точки – комбинация ССС, ИМ и инсульта; смерть от любых причин; тромбоз стента. Основные конечные точки по безопасности – большие и малые кровотечения по классификации TIMI. Также оценивалась частота кровотечений в зависимости от взаимосвязи с КШ. Длительность наблюдения составила 30 суток.

Статистический анализ эффективности осуществлялся «по намерению лечить». Безопасность терапии оценивалась у пациентов, принявших хотя бы 1 дозу препарата. Исследовалось время до наступления первого неблагоприятного события в рамках периодов времени 7 и 30 суток.

Результаты
Всего в исследование было включено 4033 пациента (2037 в группу «предлечения» и 1996 в группу контроля). Основные исходные характеристики пациентов были сравнимы между группами (таблица 1).

Таблица 1. Исходные характеристики пациентов, включенных в исследование ACCOAST.

* GRACE - Global Registry of Acute Coronary Events
** НД – нагрузочнаядоза

ЧКВ было выполнено у 2770 пациентов (68,7%). На 7-е сутки после рандомизации стратегия КШ была выбрана для 6,2% пациентов, медикаментозная терапия – для 25,1% пациентов.

Эффективность терапии
Частота первичной конечной точки через 7 суток не различалась между двумя группами и составила в группе «предлечения» 10,0%, в группе контроля 9,8% (ОШ 1,02; 95% ДИ 0,84-1,25; р=0,81) (рисунок 1).

Рисунок 1. Частота первичной конечной точки на седьмые (пунктирная линия) и тридцатые сутки после назначения нагрузочной дозы празугрела в зависимости от режима терапии.

Также не было выявлено различий в частоте отдельных компонентов первичной конечной точки, общей смертности и тромбозов стентов на 7-е и 30-е сутки от момента получения нагрузочной дозы.

Также «предлечение» празугрелом достоверно не снижало частоту ишемических событий во время ожидания ЧКВ: частота первичной конечной точки в группе «предлечения» составила 0,8%, в контрольной группе – 0,9% (р=0,93). Ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa назначались для лечения тромбоза, выявленного по данным КАГ до ЧКВ, либо для терапии осложнений ЧКВ. Возможный тромбоз стента встречался редко в обеих группах: в 2 случаях (0,1%) в группе «предлечения» и в 5 случаях (0,4%) в группе контроля, р=0,25.

В когорте пациентов, которым было выполнено ЧКВ, результаты оказались сходными: частота первичной конечной точки между подгруппами не различалась (рисунок 2).

Рисунок 2. Частота первичной конечной точки на седьмые (пунктирная линия) и тридцатые сутки после назначения нагрузочной дозы празугрела в зависимости от режима терапии в когорте пациентов, которым было выполнено ЧКВ.

Анализ в подгруппах (во всей популяции и в когорте пациентов, перенесших ЧКВ) также не продемонстрировал различий в частоте первичной конечной точки в зависимости от времени назначения нагрузочной дозы празугрела.

Безопасность терапии
Раннее назначение нагрузочной дозы празугрела ассоциируется с увеличением частоты больших кровотечений по критериям TIMI (рисунок 3), а также всех кровотечений (больших и малых). При этом частота больших кровотечений, не связанных с КШ, увеличивалась почти в 3 раза (1,3% против 0,5%, ОШ 2.95; 95% ДИ 1,39-6,28; р=0,003), а частота не связанных с КШ жизнеугрожающих кровотечений увеличилась почти в 6 раз (0,8% против 0,2%, ОШ 5,56; 95% ДИ 1,63-19,0; р=0,002). Частота фатальных и интракраниальных кровотечений не различалась в обеих группах.

Рисунок 3. Частота больших кровотечений по критериям TIMIна седьмые (пунктирная линия) и тридцатые сутки после назначения нагрузочной дозы празугрела в зависимости от режима терапии.

В целом кровотечения чаще происходили у пациентов, которым выполнялось КШ (чаще всего) или ЧКВ. У перенесших ЧКВ они развивались раньше (КШ приходилось откладывать в связи с приемом празугрела). Частота больших кровотечений в этой подгруппе пациентов также была выше у тех больных, которые получили нагрузочную дозу празугрела до КАГ (рисунок 4).

Рисунок 4. Частота больших кровотечений по критериям TIMIна седьмые (пунктирная линия) и тридцатые сутки после назначения нагрузочной дозы празугрела в зависимости от режима терапии в когорте пациентов, которым было выполнено ЧКВ.

Реже кровотечения происходили у молодых пациентов, пациентов с высокой массой тела и у тех, кому КАГ/ЧКВ выполнялись радиальным доступом (радиальный доступ снижал риск кровотечений на 61%). Однако и в этих подгруппах раннее назначение нагрузочной дозы празугрела ассоциировалось с большим риском кровотечений.

Частота других побочных эффектов между группами не различалась.

Заключение и обсуждение
В действующих клинических рекомендациях раннее назначение аспирина и блокаторов рецепторов P2Y12 пациентам с ОКС без подъема сегмента ST относят к безусловно полезным мероприятиям с большой доказательной базой (класс рекомендаций I). Однако данное исследование показало, что прием нагрузочной дозы празугрела до КАГ/ЧКВ не ассоциировался со снижением частоты ишемических событий (ни при одной из основных тактик лечения – ЧКВ, КШ, медикаментозная терапия), однако приводил к повышению частоты геморрагических осложнений. Особенно повышался риск не ассоциированных с КШ кровотечений у пациентов, которым выполнялось ЧКВ.

Несмотря на отсутствие специально спланированных исследований о целесообразности раннего назначения клопидогрела у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, такая практика общепринята и экстраполируется на другие блокаторы рецепторов P2Y12. Результаты данного исследования являются основанием для другой тактики: празугрел следует назначать после получения результатов КАГ, когда в качестве основной стратегии лечения выбрано ЧКВ. Но даже у этих пациентов раннее назначение празугрела повышает риск кровотечений, не защищая от ишемических осложнений в течение периода времени до катетеризации.


По материалам:

1) ACCOAST: A Comparison of Prasugrel at the Time of Percutaneous Coronary Intervention or as Pre-treatment At the Time of Diagnosis in Patients with Non-ST-Elevation Myocardial Infarction. Доклад на Европейском конегрессе кардиологов 2013. Авторы - Gilles Montalescot (Paris, France), Marco Roffi (Geneva 14, Switzerland).

http://congress365.escardio.org/Search-Results?presentation=C365PRESENTATION90667&doc=report

2) Montalescot G, Bolognese L, Dudek D, et al. Pretreatment with prasugrel in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJM1308075.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1308075?query=featured_home

 
 

Уважаемый посетитель NOAT.RU!

Настоящий раздел предназначен исключительно для лиц, имеющих среднее и высшее медицинское образование, а также студентов медицинских ВУЗов.

Никакие из опубликованных материалов не могут служить заменой медицинскому осмотру и не должны быть использованы как руководство к лечению. Только врач, который имеет личный контакт с пациентом, знаком с его историей болезни и наблюдает за состоянием его здоровья, может рекомендовать тот или иной метод лечения. Информация на данном сайте или другие предоставляемые им услуги не могут служить основанием для диагностики или лечения без соответствующего участия врача.

Ни при каких обстоятельствах администрация, составители, консультанты и правообладатели сайта не могут быть ответственны за любой непрямой, случайный или косвенный вред, причиненный здоровью и жизни, а также материальный ущерб или утерю прибыли, наступившую в результате любого использования или доступа или невозможности использования или получения доступа к ресурсу NOAT.RU или его содержимому.

Администрация NOAT.RU не несет ответственности за содержание баннеров и информационных материалов третьих лиц.

Нажимая на кнопку «Войти», Вы подтверждаете, что являетесь врачом, фельдшером или студентом медицинского ВУЗа.

Войти