PRAMI: исследование целесообразности профилактической ангиопластики артерий, не связанных с инфарктом, у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Предпосылки
Выполнение экстренной ангиопластики инфаркт-связанной артерии с восстановлением кровотока, безусловно, улучшает прогноз пациентов с острым инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST. Действующие клинические рекомендации предлагают выполнять изолированную ангиопластику инфаркт-связанного сосуда у пациентов с острым ИМ и многососудистым поражением коронарного русла, поскольку данные о целесообразности превентивного вмешательства на всех артериях с гемодинамически значимыми стенозами крайне ограничены. С одной стороны, поражения в других артериях могут быть субстратом для новых ишемических событий; с другой стороны, оптимальная медикаментозная терапия может оказаться не менее эффективной в отношении профилактики этих осложнений (особенно если учесть риски, связанные с самой процедурой).

Цель данного исследования: выяснить, способно ли превентивное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) предотвратить повторные ИМ и другие неблагоприятные события у пациентов с острым инфарктом миокарда c подъемом сегмента ST?

Методы
Исследование проводилось в 5 клиниках Великобритании. Всего было включено 465 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (трое – с блокадой левой ножки пучка Гиса), которым выполнялось экстренное ЧКВ на инфаркт-связанной артерии. Спектр включаемых пациентов был ограничен перенесшими ИМ с подъемом сегмента ST из тех соображений, что у этой категории пациентов можно четко определить инфаркт-связанную артерию (часто она полностью окклюзирована). Пациенты включались в исследование в том случае, если ЧКВ инфаркт-связанной артерии было выполнено успешно, а по данным КАГ в других артериях есть стеноз(ы) ≥ 50%.

Не включались пациенты с кардиогенным шоком; больные, которые не могут подписать информированное согласие; пациенты перенесли ранее коронарное шунтирование (КШ) или имеют показания к КШ в настоящее время (не инфаркт-связанный стеноз ≥ 50% ствола левой коронарной артерии, либо одномоментные устьевые стенозы ≥ 50% передней нисходящей артерии и огибающей артерии); если не инфаркт-связанное поражение представляет собой хроническую окклюзию (из-за низкой вероятности успешной процедуры).

В соответствии с рандомизацией, 234 пациентам было выполнено превентивное ЧКВ, 231- только ЧКВ инфаркт-связанной артерии. В дальнейшем повторные ЧКВ выполнялись только в случае рецидива верифицированной рефрактерной ишемии (ишемия на фоне оптимальной медикаментозной терапии, подтвержденная ЭКГ покоя или данными стресс-тестов).

Первичная конечная точка – комбинация сердечно-сосудистой смерти (ССС), не фатального ИМ и эпизодов рефрактерной ишемии (также частота составляющих первичной конечной точки оценивалась по отдельности). Вторичные конечные точки - смерть от внесердечных причин и повторная реваскуляризация (ЧКВ и КШ).

Анализ результатов осуществлялся «по намерению лечить». Запланированная длительность наблюдения – 6 лет.

Результаты
Было запланировано включить в исследование 600 пациентов, однако набор был прекращен раньше, поскольку по предварительным результатам были достигнуты значительные различия по частоте первичной конечной точки между сравниваемыми группами (p<0,001).

Исходные характеристики пациентов, частота имплантации голометаллических стентов и стентов с лекарственным покрытием, а также основная медикаментозная терапия в момент выписки из стационара были сравнимы между двумя группами. Средняя продолжительность наблюдения составила 23 месяца. Порядка 67% пациентов наблюдались в течение как минимум 1 года, 46% - не менее 2 лет.

Частота основных неблагоприятных событий представлена в таблице 1.

Таблица 1. Первичная конечная точка, ее отдельные компоненты и вторичные конечные точки в зависимости от типа лечения.

Анализ кривых Каплана – Мейера показал, что существенных различий частота первичной конечной точки достигает в первые 6 недель после ЧКВ, в дальнейшем эта тенденция сохраняется (рисунок 1).

Рисунок 1. Кривые Каплана – Мейера для первичной конечной точки.

Анализ в подгруппах (по полу, возрасту, наличию СД, локализации ИМ и количеству пораженных артерий) показал сходные с основными результаты.

Безусловно, в группе превентивного ЧКВ больше оказалась длительность вмешательства, доза рентгеновского излучения и объем введенного контрастного вещества. При этом частота перипроцедуральных осложнений (связанный с процедурой инсульт, контраст-индуцированная нефропатия, требующая проведения диализа, связанное с процедурой кровотечение, требующее переливания или хирургического вмешательства) была сопоставима в обеих группах (р=0,83). Медиана пребывания в стационаре в обеих группах составила порядка 2 дней (95% выписались через 1 неделю). Основная медикаментозная терапия не различалась между группами на протяжении всего периода наблюдения.

Заключение
Данное исследование показало, что проведение ангиопластики не связанных с ИМ артерий сразу после выполнения вмешательства на инфаркт-связанном сосуде у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST имеет преимущества в плане прогноза у таких больных: частота комбинации ССС, ИМ и рефрактерной ишемии снижается на 65%, в абсолютных цифрах частота этих осложнений за 23 месяца уменьшается на 14%.
Данное исследование, однако, не отвечает на вопрос об оптимальном времени проведения превентивного ЧКВ: одновременно с инфаркт-связанной артерией или чуть позже по окончании острой фазы ИМ.

По материалам:

1) PreventivePCI Results in Better Outcomes than Culprit Artery PCI Alone in ST Elevation MI. Доклад на Европейском конгрессе кардиологов 2013. Докладчик -  Dr David Wald (Queen Mary University of London, UK).
http://www.escardio.org/about/press/press-releases/esc13-amsterdam/Pages/hotline-two-prami.aspx

2) Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013; DOI: 10.1056/NEJMoa1305520.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1305520