Профилактика венозной тромбоэмболии после ортопедических операций
Профилактика венозной тромбоэмболии после ортопедических операций
Рекомендации ACCP 2012г.
1. Пациентам, которым проводится полная артропластика коленного или тазобедренного суставов, в течение минимум 10-14 суток рекомендовано использование одного из нижеприведенных методов профилактики ВТЭ: применение НМГ, фондапаринукса, апиксабана, дабигатрана, ривароксабана, НФГ в низкой дозе, АВК, аспирина (рекомендации класса 1В), либо устройств для интермиттирующей пневматической компрессии (ИПК)* (класс 1С).
2. Пациентам, которым проводится хирургическое вмешательство по поводу перелома бедра, в течение минимум 10-14 суток рекомендовано использование одного из нижеприведенных методов профилактики ВТЭ: применение НМГ, фондапаринукса, НФГ, АВК, аспирина (рекомендации класса 1В), либо устройств для интермиттирующей пневматической компрессии (ИПК)* (класс 1С).
*- рекомендуется использование переносных устройств для ИПК, работающих на батарейках, у которых присутствует функция записи и дальнейшего ежедневного предоставления данных о работе прибора как для госпитализированных пациентов, так и на амбулаторном этапе. Необходимо добиваться комплаенса не менее 18 часов в сутки.
3. Пациентам, которым проводятся большие ортопедические операции, и применяются НМГ как средство профилактики ВТЭ, рекомендовано начинать введение препарата за 12 часов и более до операции или через 12 часов и более после операции. Такой режим предпочтительнее, чем введение препарата за 4 часа и менее до операции или через 4 часа и менее после (класс 1В).
4. Пациентам, которым проводится хирургическое вмешательство по поводу перелома бедра, независимо от продолжительности лечения и сопутствующего применения ИПК, предпочтительно использовать НМГ (по сравнению с фондапаринуксом, НФГ - класс рекомендаций 2B, по сравнению с АВК и аспирином класс рекомендаций 2С).
Если операция откладывается, рекомендуется начать введение НМГ.
5. Пациентам, которым проводятся большие ортопедические операции, предпочтительно продлить профилактику ВТЭ на амбулаторном этапе до 35 дней после оперативного вмешательства (класс 2В).
6. Пациентам, которым проводятся большие ортопедические операции, предпочтительно использовать двойную профилактику ВТЭ: ИПК и медикаментозную терапию (класс 2С).
7. Пациентам с повышенным риском кровотечений, которым проводятся большие ортопедические операции, предпочтительно использовать ИПК или не применять никаких методов профилактики ВТЭ (класс 2С).
8. Пациентам, которым проводятся большие ортопедические операции, в случае невозможности парентерального введения препаратов или использования ИПК, рекомендуется назначать апиксабан или дабигатран (в случае отсутствия такой возможности – АВК или ривароксабан) (класс 1В).
9. Пациентам, которым проводятся большие ортопедические операции, не показана имплантация кава-фильтров в нижнюю полую вену с целью первичной профилактики ВТЭ, в том числе при наличии противопоказаний к применению иных методов (класс 2С).
10. У пациентов без симптомов ВТЭ после больших ортопедических операций нет необходимости проводить дуплексное сканирование перед выпиской из стационара (класс 1В).
11. В случае травм голени с ее последующей иммобилизацией нет необходимости в проведении фармакологической профилактики ВТЭ (класс 2С).
12. В случае проведения артроскопии коленного сустава у пациента без эпизодов ВТЭ в анамнезе, профилактика ВТЭ не показана (класс 2В).
Рекомендации Международного союза ангиологов 2013г.
В случае применения спинальной или эпидуральной анестезии предпочтительно начинать введение НМГ (или пентасахаридов) в послеоперационном периоде, не ранее 4 часов после удаления эпидурального катетера.
Оптимальная продолжительность профилактики ВТЭ не определена. Известно, что после проведения протезирования тазобедренного сустава 45-80% тромботических осложнений происходит после выписки пациента из стационара.
Протезирование тазобедренного сустава.
1. Для профилактики ВТЭ могут быть использованы следующие препараты: НМГ (в соответствии с рекомендациями производителя), фондапаринукс, АВК, ривароксабан, апиксабан, дабигатран (уровень доказанности высокий).
2. Интермиттирующая пневматическая компрессия либо импульсная компрессия стоп в комбинации с компрессионными чулками являются эквивалентной альтернативой НМГ (уровень доказанности высокий) и могут быть использованы для снижения риска кровотечения. Данные устройства могут быть использованы так долго, как переносятся пациентами, с дальнейшим переходом на медикаментозную профилактику ВТЭ (ее следует начать так быстро, как позволяют соображения безопасности, и продолжать до 5 недель).
3. В ряде стран (20 стран Европы, США) для кратковременной профилактики ВТЭ одобрено использование десирудина (уровень доказанности высокий). Этот препарат может быть использован в случае гепарининдуцированной тромбоцитопении.
4. НМГ в комбинации с интермиттирующей пневматической компрессией является наиболее эффективной профилактической стратегией, которую следует использовать во всех случаях (уровень доказанности высокий).
5. Профилактику НМГ следует начинать до или после операции в соответствии с принятой тактикой лечения (уровень доказанности высокий). Фондапаринукс должен быть начат как минимум через 6-8 часов после оперативного вмешательства. Профилактическое введение НМГ (уровень доказанности высокий) или фондапаринукса (уровень доказанности низкий) должно продолжаться в течение 4-6 недель.
Протезирование коленного сустава.
1. Для профилактики ВТЭ могут быть использованы следующие препараты: НМГ (в соответствии с рекомендациями производителя), варфарин (несколько менее эффективен), фондапаринукс, ривароксабан, апиксабан, дабигатран (уровень доказанности высокий).
2. Интермиттирующая пневматическая компрессия является альтернативой медикаментозной профилактике ВТЭ (уровень доказанности средний).
3. НМГ в комбинации с интермиттирующей пневматической компрессией является наиболее эффективной профилактической стратегией, которую следует использовать во всех случаях (уровень доказанности высокий).
Операции по поводу перелома бедра
1. Для профилактики ВТЭ могут быть использованы следующие препараты: НМГ (в соответствии с рекомендациями производителя), фондапаринукс, АВК (целевой уровень МНО 2-3), НФГ (уровень доказанности высокий).
2. Интермиттирующая пневматическая компрессия либо импульсная компрессия стоп в комбинации с компрессионными чулками может быть использована в случае наличия противопоказаний к антикоагулянтам (уровень доказанности низкий).
3. Если оперативное вмешательство откладывается, максимально быстро после перелома следует начать лечение НМГ либо процедуры интермиттирующей пневматической компрессии или импульсной компрессии стоп в комбинации с компрессионными чулками (уровень доказанности низкий).
4. Продолжительность профилактических мероприятий 4-5 недель после операции (уровень доказанности высокий).
Диагностическая артроскопия коленного сустава
1. Необходимо оценить риск ВТЭ. Рутинная профилактика не показана при отсутствии дополнительных факторов риска (уровень доказанности низкий).
Артроскопические операции на коленном суставе
1. До или после операции следует назначить НМГ (уровень доказанности средний), при наличии противопоказаний к которым возможно использование интермиттирующей пневматической компрессии (уровень доказанности низкий). Длительность профилактики – до полной активизации.
Переломы ниже коленного сустава, гипсовые повязки
1. При травмах нижних конечностей дистальнее коленного сустава при отсутствии противопоказаний целесообразно проведение профилактики с помощью НМГ до того момента, пока не возобновится нагрузка на ногу (уровень доказанности средний).
Множественные травмы
1. Как можно быстрее при достижении приемлемого риска кровотечения следует начать введение НМГ, при наличии противопоказаний к антикоагулянтам – проведение интермиттирующей пневматической компрессии (уровень доказанности высокий), продолжая профилактические мероприятия до полной активизации пациента.
2. При невозможности использования обоих методов возможно проведение электростимуляции мышц голеней (уровень доказанности низкий).
По материалам:
1. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Falck-Ytter Y. et al. Prevention of VTE in Orthopedic Surgery Patients. CHEST 2012; 141 (2) (Suppl):e278S-e325S
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159591
2. Nicolaides AN. Prevention and treatment of venous thromboembolism, International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int Angiol. 2013 Apr;32(2):111-260.
http://www.europeanvenousforum.org/files/publications/guid_vte/IUA_Guidelines_2013.pdf