Профилактика венозной тромбоэмболии у хирургических пациентов

Рекомендации АССР 2012г.

Оценка риска ВТЭО у хирургических больных по Rogers

Оценка риска ВТЭО у хирургических больных по Caprini

Стратификация риска ВТЭО при различных типах хирургических вмешательств согласно классификации экспертов ACCP

*-риск симптомных ВТЭО, зафиксированных в наблюдательных исследованиях.

**НД - нет данных.

Факторы риска больших кровотечений

Общая хирургия, операции на брюшной полости и малом тазу (включая гастроэнтерологические, урологические и гинекологические вмешательства).

•  Для пациентов с очень низким риском ВТЭО (<0,5%, индекс Rogers<7, индекс Caprini 0) не рекомендовано использование ни специфической фармакологической (рекомендации класса 1В), ни механической профилактики (класс 2С). Рекомендована только ранняя активизация пациентов.

•  Для пациентов с низким риском ВТЭО (около 1,5%, индекс Rogers 7-10, индекс Caprini 1-2) рекомендовано использование механической профилактики, предпочтительно - интермиттирующей пневматической компрессии (класс 2С).

•  Для пациентов с умеренным риском ВТЭО (около 3%, индекс Rogers> 10, индекс Caprini 3-4), у которых нет высокого риска больших кровотечений, рекомендовано использование НМГ (класс 2В), НФГ (класс 2В), либо механических способов профилактики, предпочтительно - интермиттирующей пневматической компрессии (класс 2С).

•  Для пациентов с умеренным риском ВТЭО (около 3%, индекс Rogers> 10, индекс Caprini 3-4), с высоким риском больших кровотечений, либо с ожидаемыми серьезными последствиями геморрагического осложнения, рекомендовано использование механических способов профилактики, предпочтительно - интермиттирующей пневматической компрессии (класс 2С).

•   Для пациентов с высоким риском ВТЭО (около 6%, индекс Caprini ≥5), у которых нет высокого риска больших кровотечений, рекомендовано использование НМГ (класс 1В) или НФГ (класс 1В). Механические способы профилактики (такие как компрессионный трикотаж и интермиттирующая пневматическая компрессия) могут использоваться наряду с фармакологической профилактикой (класс 2С).

•  В случае проведения операции по поводу онкологического заболевания для пациентов с высоким риском ВТЭО, но без повышенного риска больших кровотечений рекомендовано продленное введение (4 недели) НМГ (класс 1В).

•  Для пациентов с высоким риском ВТЭО  и с повышенным риском больших кровотечений, либо с ожидаемыми серьезными последствиями геморрагического осложнения, рекомендовано использование механических способов профилактики, предпочтительно - интермиттирующей пневматической компрессии, до того момента, когда риск геморрагических осложнений снизится и можно будет начать фармакологическую профилактику (класс 2С).

•  Для пациентов с высоким риском ВТЭО (около 6%, индекс Caprini ≥5), у которых нет высокого риска больших кровотечений и использование НМГ или НФГ противопоказано или невозможно по иной причине, рекомендовано применять аспирин в низкой дозе (класс 2С), фондапаринукс (класс 2С) или механические средства профилактики - предпочтительно интермиттирующую пневматическую компрессию (класс 2С).

•  Не следует устанавливать кава-фильтры с целью первичной профилактики (класс 2С).

•  Проведение рутинного дуплексного сканирования вен всем пациентам нецелесообразно (класс 2С).

Сердечно-сосудистая хирургия

•  У пациентов с неосложненным течением послеоперационного периода предпочтительнее использование механической профилактики (оптимально - интермиттирующей пневматической компрессии), чем отсутствие профилактики (класс 2С) или фармакологические методы (класс 2С).

•  В случае продления госпитализации из-за развития 1-2 хирургических осложнений негеморрагического характера предпочтительнее использовать НФГ или НМГ, а не механические методы профилактики (класс 2С).

Торакальная хирургия

•  У пациентов с умеренным риском ВТЭО без повышенного риска периоперационного кровотечения рекомендовано использование НФГ (класс 2В), НМГ (класс 2В) или механических способов профилактики (оптимально - интермиттирующая пневматическая компрессия) (класс 2С).

•  У пациентов с высоким риском ВТЭО без повышенного риска периоперационного кровотечения рекомендовано использование НФГ (класс 1В) или НМГ (класс 1В). Дополнительно могут быть использованы механические способы профилактики (такие как компрессионный трикотаж или интермиттирующая пневматическая компрессия) (класс 2С).

•  Для пациентов с высоким риском больших кровотечений рекомендовано использование механических способов профилактики, предпочтительно - интермиттирующей пневматической компрессии, до того момента, когда риск геморрагических осложнений снизится и можно будет начать фармакологическую профилактику (класс 2С).

Краниотомия

•  Предпочтительнее использование механической профилактики (оптимально - интермиттирующей пневматической компрессии), чем отсутствие профилактики (класс 2С) или фармакологические методы (класс 2С).

•  У пациентов очень высокого риска ВТЭО (например, краниотомия проводится по поводу злокачественного заболевания) к механической профилактике рекомендовано добавлять фармакологическую по достижении адекватного гемостаза и снижения риска кровотечений (класс 2С).

Операции на спинном мозге

•  Предпочтительнее использование механической профилактики (оптимально - интермиттирующей пневматической компрессии), чем отсутствие профилактики (класс 2С) или введение НМГ/НФГ (класс 2С).

•  У пациентов высокого риска ВТЭО (например, вмешательство проводится по поводу злокачественного заболевания, либо используется комбинированный передне-задний доступ) к механической профилактике рекомендовано добавлять фармакологическую по достижении адекватного гемостаза и снижения риска кровотечений (класс 2С).

Большая травма

•  Для профилактики ВТЭО предпочтительно использовать НФГ, НМГ либо механические способы профилактики (оптимально - интермиттирующую пневматическую компрессию) (класс 2С).

•  Для пациентов с высоким риском ВТЭО (острое травматическое повреждение спинного мозга, повреждение головного мозга, хирургическое вмешательство по поводу повреждения спинного мозга) к фармакологической профилактике рекомендовано добавить также механические методы, если нет противопоказаний в виде повреждений нижних конечностей (класс 2С).

•  Для пациентов с противопоказаниями к введению НФГ/НМГ  рекомендовано использование механических способов профилактики, предпочтительно - интермиттирующей пневматической компрессии (если нет противопоказаний в виде травмы нижних конечностей) (класс 2С).  Когда риск геморрагических осложнений снизится или противопоказания к гепаринам прекратят свое существование, следует начать введение НФГ или НМГ (класс 2С).

•  Не следует устанавливать кава-фильтры с целью первичной профилактики (класс 2С).

•  Проведение рутинного дуплексного сканирования вен всем пациентам нецелесообразно (класс 2С).

Рекомендации по профилактике ВТЭО у хирургических пациентов различных групп риска

Рекомендации международного союза ангиологов 2013г.

Различные типы хирургических вмешательств.

Группы риска ВТЭО в общей хирургии (в зависимости от клинических факторов)

Рекомендации по профилактике ВТЭО в общей хирургии

Другие типы операций

•  В случае лапароскопических операций у пациентов без дополнительных факторов риска следует использовать компрессионный трикотаж (уровень доказанности низкий). При наличии дополнительных факторов риска следует использовать НМГ, фондапаринукс, НФГ или интермиттирующую пневматическую компрессию в комбинации с компрессионным трикотажем (уровень доказанности низкий).

•  У пациентов, которым проводится большое хирургическое вмешательство на брюшной полости или полости малого таза по поводу онкологического заболевания при отсутствии противопоказаний показана продленная профилактика с использованием НМГ в течение месяца (уровень доказанности высокий).

•  Пациенты после бариатрических операций должны получать НМГ в наибольшей дозе (40 мг 2 раза в день) в виде монотерапии или в комбинации с интермиттирующей пневматической компрессией и компрессионным трикотажем (уровень доказанности средний).

•  Пациенты, которым проводится большая сосудистая операция, должны получать НМГ или фондапаринукс (уровень доказанности низкий). В случае отсутствия НМГ и фондапаринукса возможно введение НФГ 5000 Ед до операции, затем 2-3 раза в сутки (уровень доказанности низкий).

•  Пациенты высокого риска, которым была выполнена пластическая операция, должны получать НМГ или фондапаринукс, начало терапии - через 24 часа после операции. Также возможна комбинация НМГ с интермиттирующей пневматической компрессией или компрессионным трикотажем (уровень доказанности - низкий). При отсутствии НМГ и фондапаринукса может быть использован НФГ 5000 Ед, первоначально следует его вводить до операции, далее - 2-3 раза в сутки (уровень доказанности низкий).

Длительность профилактики обычно составляет 5-7 дней. В ряде случаев, например - при развитии инфекционных осложнений, требуется продлить профилактические мероприятия. Оптимальная длительность профилактики после бариатрических операций требует дополнительного уточнения.

•  В случае проведения урологических операций показано введение НФГ (уровень доказанности высокий). Экстраполируя данные исследований, выполненных для общехирургических пациентов, также могут быть использованы НМГ (уровень доказанности низкий), у пациентов с высоким риском кровотечений - комбинация интермиттирующей пневматической компрессии и компрессионного трикотажа (уровень доказанности низкий). Низкий риск ВТЭО характерен для таких операций, как трансуретральная резекция простаты, коррекция недержания мочи, лапароскопические вмешательства.

•  Всем пациентам после нейрохирургических операций показано использование интермиттирующей пневматической компрессии изолированно или с компрессионным трикотажем (уровень доказанности высокий). Добавление НМГ повышает эффективность профилактики (уровень доказанности высокий). Тем не менее, факт назначения и начало терапии НМГ должны быть индивидуализированы с учетом повышения риска кровотечения.

Гинекологические операции.

Группы риска ВТЭО в гинекологической хирургии (в зависимости от клинических факторов)

Рекомендации по профилактике ВТЭО в гинекологической хирургии

Риск ВТЭО при сложных лапароскопических вмешательствах сопоставим с таковым при открытых операциях.

По материалам:

1. Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidance-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) Michael K. Gould. et al. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgery Patients. CHEST 2012; 141(2_suppl):e227S-e277S.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleid=1159472

2. Nicolaides AN. Prevention and treatment of venous thromboembolism, International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int Angiol. 2013 Apr;32(2):111-260.
http://www.europeanvenousforum.org/files/publications/guid_vte/IUA_Guidelines_2013.pdf