Антитромботическая терапия у пациентов с фибрилляцией предсердий, ОКС и/или чрескожными коронарными или клапанными вмешательствами: краткое резюме рекомендаций European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), European Association of Acute Cardiac Care (ACCA), Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS)) 2014г.

 Данные рекомендации основывались, в основном, на данных регистров (включавших множество небольших когортных исследований, часто - ретроспективных) и результатах небольшого рандомизированного исследования WOEST, продемонстрировавшего преимущества двойной терапии (варфарин+клопидогрел) над тройной (варфарин+клопидогрел+аспирин) у пациентов с ФП, которым было выполнено ЧКВ.

Основная мысль этих рекомендаций - максимальное сокращение длительности тройной антитромботической терапии, переход на двойную терапию (пероральный антикоагулянт + антитромбоцитарный препарат, предпочтительно клопидогрел). Длительность тройной терапии зависит от ряда факторов, в первую очередь - от риска кровотечения (оцененный по шкале HAS-BLED), ТЭО и наличия обострения ИБС.

У всех пациентов должен быть оценен риск тромботических осложнений (по шкале CHA₂DS₂-VASc) и риск кровотечений (по шкале HAS-BLED). Переоценка риска должна проводиться регулярно (раз в год). Риск ОКС следует оценивать по шкале GRACE.

В качестве антикоагулянта наравне с варфарином (при условии хорошего контроля МНО, TTR >70%) рекомендованы «новые» оральные антикоагулянты (НОАК).

Если выбор пал на НОАК, в комбинации с антиагрегантами их следует использовать в наименьших дозах, тестированных для лечения пациентов с ФП, если на варфарин - МНО следует поддерживать в диапазоне 2-2,5.

НОАК не следует применять у пациентов с механическими протезами клапанов сердца или при наличии умеренного/тяжелого стеноза митрального клапана.

В качестве компонента комбинированной антитромботической терапии не следует использовать тикагрелор или празугрел, поскольку эти препараты никогда не исследовались в комбинации с пероральными антикоагулянтами (возможно, исключение стоит делать для пациентов с доказанным тромбозом стента).

При выполнении эндоваскулярного вмешательства для снижения риска кровотечений целесообразно использовать радиальный доступ.

В таблице 1 суммированы основные положения рекомендаций.

Таблица 1. Антитромботическая терапия после ЧКВ у пациентов с ФП, нуждающихся в постоянном приеме пероральных антикоагулянтов.

АК - пероральный антикоагулянт, в том числе - апиксабан 2,5 мг 2 раза в сутки.

* - у пациентов очень высокого риска возможна комбинация АК с одним антиагрегантом.

Если НОАК применялись до планового ЧКВ, целесообразна их отмена на 48 часов и использование стандартного протокола антикоагулянтной поддержки ЧКВ с применением парентеральных антикоагулянтов. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST в случае ранней инвазивной стратегии (ЧКВ в первые 24 часа) или у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST также может быть целесообразно прервать прием НОАК перед эндоваскулярным вмешательством, в случае необходимости дополнительно вводить НФГ или бивалирудин во время процедуры. У пациентов с ОКС низкого риска, которым ЧКВ в первые сутки не выполняется, может быть целесообразно прерывание лечения НОАК на 36-48 часов с переходом на эноксапарин.

Авторы рекомендаций обсуждают, когда следует использовать АВК, а когда - отдать предпочтение НОАК. АВК целесообразно использовать в том случае, если TTR (время пребывания МНО в целевом диапазоне) составляет более 70%. Для «наивных» пациентов можно предположить, будет ли TTR достаточно высоким на основании подсчета числа баллов по недавно валидизированной шкале SAME-TT₂R₂ (таблица 2).

Таблица 2. Индекс SAMeTT₂R₂.

В случае если число баллов по этой шкале не превышает 2, можно ожидать устойчивого МНО и хорошего клинического эффекта от приема варфарина. Если число баллов >2, предпочтительно назначать один из препаратов группы НОАК.

Что касается антитромботической поддержки TAVI (транскатетерные вмешательства на аортальном клапане), авторы ограничились обзором режимов терапии из проведенных исследований и рекомендаций ряда кардиологических сообществ. В настоящее время во время процедуры используют НФГ в дозе 50-70 Ед/кг для достижения активированного времени свертывания (АВС) 250-300 сек. После процедуры терапия зависит от наличия ИБС и ФП (таблица 3).

Таблица 3. Антитромботическая терапия после TAVI.

<

По материалам:

Task Force M,  Lip GY, Windecker S, Huber K, et al. Management of antithrombotic therapy in atrial fibrillation patients presenting with acute coronary syndrome and/or undergoing percutaneous coronary or valve interventions: a joint consensus document of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Rhythm Association (EHRA), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS) and Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Eur Heart J2014;35:3155-3179.

http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2014/08/21/eurheartj.ehu298