Тип ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) в значительной степени влияет на риск тромбоэмб
Тип ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) в значительной степени влияет на риск тромбоэмболических осложнений (субанализ результатов исследований ACTIVE-A, AVERROES и ROCKET-AF). Возможно, эти находки повлияют на тактику лечения пациентов в отношении контроля ритма.
Тип ФП (пароксизмальная, персистирующая, постоянная) отражает последовательные стадии дисфункции и структурных изменений левого предсердия, и, соответственно, может ассоциироваться с последовательным увеличением риска тромбоэмболических осложнений (ТЭО). Однако, несмотря на достаточную очевидность этой мысли, убедительной доказательной базы для этого тезиса ранее не имелось. Согласно современным рекомендациям тип ФП никак не влияет на принятие решения о назначении антикоагулянтов, не входя в шкалы оценки риска ТЭО.
В начале 2015г. было опубликовано 2 работы, в которых анализировались 2 достаточно гомогенные когорты пациентов: 1) больные с ФП без антикоагулянтов (получавшие аспирин пациенты из ACTIVE-A и AVERROES) и 2) пациенты, получающие антикоагулянты (ривароксабан либо варфарин в рамках исследования ROCKET-AF). В обеих популяциях пациентов было убедительно показано, что тип ФП является значимым предиктором риска ТЭО.
Возможно, эти находки повлияют на тактику в отношении контроля ритма у пациентов с ФП. Не исключено, что акцент будет сделан не на фармакологическом методе удержания синусового ритма (ассоциирующимся с массой побочных эффектов, в том числе – проаритмическими эффектами самих антиаритмиков), а на методе радиочастотной аблации. В любом случае, данные находки скорее всего инициируют новый виток исследований по сравнению тактик контроля ритма и контроля ЧСС у пациентов с ФП.
1. ACTIVE-A и AVERROES
В анализ было включено 6563 пациента с ФП и как минимум одним (AVERROES) или двумя (ACTIVE-A) факторами риска ТЭО. Все пациенты получали монотерапию аспирином 81-324 мг/сут.
Таблица 1. Исходные характеристики пациентов
Результаты
Частота ТЭО у пациентов с пароксизмальной формой ФП составила 2,1% в год, с персистирующей – 3,0% в год, с постоянной – 4,2% в год (ОШ ТЭО между непароксизмальной ФП против пароксизмальной ФП 1,91; 95% ДИ 1,50-2,43; р<0,001) (рис. 1).
Рисунок 1. Риск ТЭО в зависимости от типа ФП (кривые Каплана-Мейера).
Частота ТЭО оценивалась также в подгруппах, соответствующих индивидуальным факторам риска ТЭО (перенесенный инсульт/ТИА, возраст, пол, СД, АГ, НК, АПАНК), а также суммарным баллам по шкале CHA2DS2-VASc. Тип ФП оказывал влияние на частоту ТЭО во всех этих подгруппах.
По данным многофакторного анализа постоянная форма ФП оказалась одним из наиболее мощных предикторов ТЭО (большее влияние на частоту тромботических осложнений оказывало только наличие инсульта/ТИА в анамнезе). ОШ развития ТЭО у пациентов с постоянной формой против пациентов с пароксизмальной формой составил 1,83 (95% ДИ 1,43-2,35); у пациентов с персистирующей формой против пациентов с пароксизмальной формой - 1,44 (95% ДИ 1,05-1,98).
В ранее проведенных исследованиях больший риск инсульта у пациентов с постоянной формой ФП ассоциировался с наличием большего количества сопутствующих факторов риска, влияющих на гемодинамику в предсердии и функцию эндотелия. Однако в данном исследовании был проведен анализ в подгруппах, в том числе – у пациентов низкого, среднего и высокого риска ТЭО (соответственно, 0-1, 2-3 и ≥4 баллов по CHA2DS2-VASc). Было показано, что в каждой из групп риска часта ТЭО была достоверно выше у пациентов с персистирующей/постоянной ФП в сравнении с пароксизмальной формой данного нарушения ритма.
Тем не менее, риск инсульта у пациентов с пароксизмальной формой ФП и количеством баллов по CHA2DS2-VASc 2 и более остается достаточно высоким (не менее 2% в год), поэтому эти пациенты все равно нуждаются в антикоагулянтах. А вот у пациентов низкого риска, для которых соотношение риск-польза от назначения антикоагулянтов не столь очевидно, наличие пароксизмальной ФП (или синусового ритма на момент визита к врачу) может стать дополнительным аспектом при принятии решения о тактике лечения.
2. ROCKET-AF
В субанализ было включено 11548 пациентов с персистирующей формой ФП (82% всех включенных в исследование пациента) и 2514 пациентов с пароксизмальной формой нарушения ритма (18%). Все пациенты в соответствии с критериями включения исследования ROCKET-AF имели умеренный и высокий риск тромбоэмболических осложнений. Пациенты с персистирующей формой ФП были несколько старше (73 года против 72 лет, р=0,03), женщины среди них встречались реже (39% против 45%, р<0,0001), чаще получали варфарин до рандомизации (64% против 56%, р<0,0001). При этом индексы CHADS2 и CHA2DS2-VASc были одинаковы. МНО в терапевтическом диапазоне находилось в равной степени в обеих группах пациентов (58% против 57%, р=0,94).
Результаты
У пациентов с персистирующей формой ФП частота инсульта или системной тромбоэмболии (СТЭ) была достоверно выше (2,18 против 1,73 событий на 100 пациенто-лет, р=0,048) (таблица 2). Также выше была смертность от всех причин (4,78 против 3,52, р=0,006) (рисунок 2). Частота больших кровотечений была одинаковой (3,55 против 3,31, р=0,77).
Таблица 2. Скорректированные по результатам многофакторного анализа частоты неблагоприятных событий в зависимости от типа ФП.
Рисунок 2. Нескорректированные кривые Каплана-Мейера, характеризующие смертность от всех причин в зависимости от типа ФП.
Обращает на себя внимание, что кривые смертности продолжают расходиться на протяжении всего периода наблюдения несмотря на прием антикоагулянтов. Возможно, увеличение риска смерти на фоне сохраняющейся ФП обусловлено не только риском инсульта, но и нарастающими гемодинамическими и электромеханическими нарушениями. Не исключено, что тактика контроля ритма путем радиочастотной аблации, а также максимальная модификация факторов риска могут улучшить прогноз у пациентов с персистирующей ФП.
При проведении анализа в подгруппах было показано, что выявленные закономерности по увеличению частоты инсульта и смертности у пациентов с персистирующей ФП сохранялись и в подгруппе пациентов с высоким риском ТЭО, в том числе среди пациентов, перенесших ранее инсульт.
Данные о большей частоте инсультов при персистирующей/постоянной форме ФП у получающих антикоагулянты пациентов также были получены в исследованиях SPORTIF, ARISTOTLE и ENGAGE-AF.
По материалам:
1) Thomas Vanassche, Mandy N. Lauw, John W. Eikelboom, et al. Risk of ischaemic stroke according to pattern of atrial fibrillation: analysis of 6563 aspirin-treated patients in ACTIVE-A and AVERROES. Eur Heart J. 2015 Feb 1;36(5):281-7a. doi: 10.1093/eurheartj/ehu307. Epub 2014 Sep 3.
http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/36/5/281.full-text.pdf
2) Steinberg BA1, Hellkamp AS2, Lokhnygina Y, et al. Higher risk of death and stroke in patients with persistent vs. paroxysmal atrial fibrillation: results from the ROCKET-AF Trial. Eur Heart J. 2015 Feb 1;36(5):288-96. doi: 10.1093/eurheartj/ehu359. Epub 2014 Sep 10.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4313363/pdf/ehu359.pdf