Венозная тромбоэмболия во время беременности и в послеродовом периоде (краткое резюме действующих клинических рекомендаций)

Особенности клинической картины и диагностики

1) ВТЭО (венозные тромбоэмболические осложнения) – наиболее частая причина смерти у беременных в развитых странах.
2) Риск ВТЭО повышен как во время беременности, так и в послеродовом периоде (даже в большей степени). Повышенным риск ВТЭО остается до 12 недель после родов, но 80% событий происходит в течение первых 3 недель.
3) Венозный тромбоз у беременных (по сравнению с общей популяцией) чаще случается в левой ноге, чаще он развивается проксимально, что ассоциируется с большей частотой ТЭЛА.
4) Риск ТЭЛА при беременности повышается в пять раз.
5) Более половины эпизодов ВТЭО происходит до 20 недели гестации.
6) Основные факторы риска ВТЭО во время беременности – ожирение, чрезмерная рвота с обезвоживанием, неподвижный образ жизни, тромбофилии (особенно – гомозиготное носительство Лейденской мутации), возраст старше 35 лет, наследственный анамнез.
7) Основные факторы риска ВТЭО в послеродовом периоде – кесарево сечение (особенно выполненное экстренно на фоне схваток, в связи с преэклампсией), тромбофилия, послеродовое кровотечение, послеродовая инфекция.
8) В случае подозрения на ТГВ (тромбоз глубоких вен) следует выполнить компрессионную дуплексную ультрасонографию (с обязательным исследование илеофеморального отрезка венозного русла). В случае неинформативности ультразвукового исследования при подозрении на илеофеморальный тромбоз следует выполнять МРТ или венографию.
9) При подозрении на ТЭЛА предпочтительным стартовым методом диагностики является вентилляционно-перфузионная сцинтиграфия.
10) Если при ультрасонографии выявлен ТГВ, подтверждать с помощью методов лучевой диагностики клинически предположенную ТЭЛА не следует.
11) В редких случаях возможно проведение КТ – ангиопульмонографии (в этом случае доза облучения ниже пороговой, приводящей к тератогенным эффектам).
12) Во время беременности и в послеродовом периоде определение уровня Д-димера неинформативно, поскольку уровень этого показателя повышается во время беременности. Нормальный уровень Д-димера у беременных также имеет низкую диагностическую ценность.
13) В типичном случае для предположения наличия ТГВ может быть использовано правило «LEFT»: 1) «L» – левая голень больше правой в обхвате на 2 см и более; «Е» - edema, отек; «FT» - first-trimester presentation, появление симптомов в первом триместре.

Особенности лечения

1) Для терапии ВТЭО во время беременности могут использоваться НМГ или НФГ. Предпочтительно использовать низкомолекулярные гепарины (НМГ), а не нефракционированный гепарин (НФГ) в связи с большей безопасностью первых. Ни НМГ, ни НФГ не проникают через плаценту, а также не попадают в материнское молоко.
2) Варфарин противопоказан во время беременности в связи с тем, что он проникает через плаценту и может оказывать тератогенное влияние, а также вызывать кровотечения у плода. Однако этот препарат может быть использован в послеродовом периоде. Варфарин практически не проникает в грудное молоко, поэтому может применяться на фоне грудного вскармливания.
3) Терапию анти коагулянтами следует продолжать не менее 3 месяцев (до достижения 6 недель после родов).
4) Дозы НМГ: 1) дальтепарин 200 МЕ/кг в сутки или 100 МЕ/кг 2 раза в сутки; 2) эноксапарин 1,5 мг/кг в сутки или 1 мг/кг 2 раза в сутки; 3) тинзапарин 175 Ед/кг в сутки. По-видимому, режимы введения дважды в день предпочтительнее.
5) Возможно, у беременных следует снижать дозу НМГ до 50-75% от стандартной, либо через 3 месяца терапии в полной дозе переходить на профилактическую дозу препаратов.
6) Рутинного контроля анти-Ха активности у получающих НМГ не требуется.
7) За сутки до предполагаемой даты родов или в случае подозрения на начинающиеся схватки терапию НМГ следует прекратить. Предпочтительно планировать роды и стимулировать их начало для того, чтобы иметь возможность отменить НМГ за 24 часа до их начала.
8) В случае применения спинальной анестезии возобновление введения любого гепарина возможно не ранее чем через 4 часа.
9) На фоне применения НФГ показан мониторинг количества тромбоцитов.
10) Данные об использовании фондапаринукса во время беременности крайне ограничены. Этот препарат назначался в отдельных случаях в связи с развитием у матери гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В крови ребенка выявлялись следы препарата.
11) «Новые» антикоагулянты (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) противопоказаны при беременности, т.к. проникают через фетоплацентарный барьер и могут быть причиной осложнений со стороны плода.
12) В случае угрожающей жизни массивной ТЭЛА или ТГВ с риском венозной гангрены может быть выполнена тромболитическая терапия.
13) Применение компрессионного трикотажа уменьшает выраженность некоторых симптомов ТГВ (боль, отек), но, по новым данным, не снижает риска развития посттромбофлебитического синдрома.
14) Кава-фильтр устанавливается по тем же показаниям, что и обычным пациентам (повторные ТЭЛА несмотря на антикоагулянтную терапию, противопоказания к антикоагулянтам), а также в том случае, если ВТЭО развилась непосредственно перед ожидаемыми родами.

По материалам:

1) Ian A. Greer. Pregnancy Complicated by Venous Thrombosis. N Engl J Med 2015;373:540-7. DOI: 10.1056/NEJMcp1407434
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMcp1407434
2) Bates SM, Greer IA, Middeldorp S, et al. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy,and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence- Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141: 2 Suppl: e691S-e736S.
http://journal.publications.chestnet.org/article.aspx?articleID=1159497
3) Green-top Guideline No. 37b — thromboembolic disease in pregnancy and the puerperium: acute management. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2015
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37b.pdf
4) Green-top Guideline No. 37a — reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, April 2015
https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg-37a.pdf
5) McLintock C, Brighton T, Chunilal S, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012; 52: 14-22.