Тактика лечения послеродовых кровотечений: рекомендации Международного Общества Специалистов по Тром
Тактика лечения послеродовых кровотечений: рекомендации Международного Общества Специалистов по Тромбозу и Гемостазу 2016г.
В 2012г. послеродовые кровотечения унесли жизни 78000 рожениц. Для улучшения прогноза у пациентов с такими нарушениями требуется оптимизировать акушерскую практику, научиться корректировать коагулопатии, развивающиеся у рожениц. Данный документ содержит некоторое количество практических рекомендаций по обсуждаемому вопросу.
Патофизиологические механизмы
Возникновение коагулопатии, приводящей к послеродовому кровотечению, связано с различным вкладом нескольких факторов: коагулопатии разведения, местного и диссеминированного потребления факторов свертывания, а также усиления фибринолиза. Под коагулопатией разведения понимают ситуацию, когда вследствие инфузии коллоидов и кристаллоидов уменьшается содержание тромбоцитов и факторов свертывания в единице объема крови. Местное потребление факторов свертывания в ложе плаценты и матке вообще может быть усилено в случае преждевременной отслойки плаценты, атонии матки или нарушений отделения последа. ДВС – синдром - редкая причина послеродового кровотечения, чаще всего он связан с эмболией амниотической жидкостью, инфекциями, тяжелыми случаями отслойки плаценты или преэклампсии.
Ранняя коагулопатия не типична для кровотечений, обусловленных атонией матки, травмой или нарушениями отделения последа. В этой ситуации у 98% рожениц с кровопотерей не более 1 л и у 97% с кровопотерей 1-2 л уровень фибриногена в крови превышал 2г/л, соотношение протромбиновое время/АЧТВ оставалось нормальным. А вот у пациенток с эмболией амниотической жидкостью и отслойкой плаценты ранняя коагулопатия развивается часто. Также коагулопатия часто осложняет ситуации, когда кровотечение диагностировано поздно или тяжесть его недооценена.
Методы контроля нарушений свертывания
Состояние системы гемостаза может контролироваться:
- клинически;
- путем определения соотношения протромбинового времени (ПВ) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), фибриногена по Клаусу и числа тромбоцитов стандартными лабораторными методами;
- путем проведения прикроватных экспресс-тестов («point of care», POCT).
Нет четких данных, указывающих на преимущества того или иного подхода. Поскольку коагулопатия – динамически развивающаяся ситуация, целесообразно проводить серию анализов.
Стандартные лабораторные методики для определения коагулогических показателей выполняются достаточно долго, поэтому их результаты (особенно, выполненные повторно в динамике) позволяют предсказать дальнейших сценарий развития событий. Среди прочих показателей обязательно следует измерять уровень фибриногена, поскольку он может снижаться рано (еще до изменения прочих показателей коагулограммы).
ДВС редко встречается при послеродовых кровотечениях. Существуют критерии ДВС, разработанные ISTH, однако они не валидизированы конкретно для послеродовых кровотечений. В целом ДВС характеризуется падением количества тромбоцитов и фибриногена и увеличением концентрации продуктов деградации фибрина. Уровень продуктов деградации фибрина и так повышается к моменту окончания беременности, четкой отрезной точки уровня этих веществ для диагностики ДВС во время послеродовых кровотечений пока не существует. В острую фазу кровотечения ДВС может быть не диагностировано, однако выявление этого состояния крайне важно для разработки дальнейшей тактик ведения роженицы, поскольку оно сопровождается микротромбозами в органах.
Из прикроватных методов используется тромбоэластометрия (ТЭМ). Есть данные, что использование ТЭМ в сочетании с четким лечебным алгоритмом позволяет снизить объем кровопотери и количество переливаемых кровезамещающих растворов. Основное преимущество ТЭМ – быстрое получение результатов, позволяющее сориентироваться в механизме кровотечения. Нормальные показатели коагулограммы позволяют врачу сосредоточиться на иных механизмах развития кровотечения. В случае использования ТЭМ необходимо наладить контроль качества силами местной лаборатории.
Основные показатели ТЭМ в течение беременности отличаются от таковых у небеременных, что необходимо учитывать при интерпретации данных. Средняя амплитуда плотности сгустка («mean clot firmness», MCF) и угол альфа (Rotem©), а также максимальная амплитуда и угол альфа (TEG©) больше, а время до образования сгустка («clot time», СТ) (Rotem©) и время реакции («reaction time», RT) (TEG©) короче. Кроме того, ТЭМ позволяет выявить избыточный системный фибринолиз, однако следует учитывать, что чувствительность методики не достаточно высока при нетяжелых отклонениях. Тест Fibtem может быть использован как суррогатный метод, позволяющий косвенно оценить уровень фибриногена в крови. В настоящее время опубликованы алгоритмы использования ТЭМ с помощью приборов Rotem© и TEG© при послеродовых кровотечениях.
Рекомендации
1) В случае развития послеродового кровотечения следует контролировать состояние системы гемостаза путем определения ПВ/АЧТВ и уровня фибриногена по Клауссу. Если кровотечение продолжается, необходимо проведение этих анализов в динамике.
2) Если используется тромбоэластометрия, должны быть разработаны локальные алгоритмы применения кровезамещающих растворов, налажена система контроля качества силами местной лаборатории.
3) Следует контролировать число тромбоцитов.
4) Не рекомендуется использование непрямых методов определения уровня фибриногена («derived fibrinogen assays»).
Лечение отклонений в системе гемостаза
Кровезамещающие препараты
Данные об оптимальной тактике лечения нарушений гемостаза при послеродовых кровотечениях очень ограничены. Наиболее принципиальный из нерешенных вопросов – следует ли корректировать гемостаз до уровня показателей, «нормальных» для беременности или «нормальных» для состояния вне беременности.
Роль фибриногена
Обсервационные исследования показали, что уровень фибриногена 1-1,5 г/л слишком мал для достижения адекватного гемостаза при послеродовом кровотечении; снижение концентрации фибриногена менее 3 г/л (а особенно менее 2 г/л) приводит к продолжающемуся кровотечению; уровень фибриногена более 4 г/л ассоциируется с прекращением кровотечения.
Уровень фибриногена может быть восполнен путем инфузии криопреципитата или концентрата фибриногена. Количество препаратов следует рассчитывать исходя из измеренного и целевого уровней фибриногена. Две дозы криопреципитата повышают уровень фибриногена примерно на 1 г/л, однако этот показатель очень индивидуален и зависит от потребления. Для повышения уровня фибриногена на 1 г/л требует концентрат фибриногена в дозе 60 мг/кг массы тела. Этот препарат быстро корректирует тяжелую гипофибриногенемию.
Согласно одному обсервационному исследованию, концентрат фибриногена вводили при показателях теста Fibtem A5 менее 7 мм (и менее 12мм при тяжелых кровотечениях). При этом отмечалось значительное снижение потребления препаратов крови.
До сих пор нет четкого представления о том, какая степень снижения уровня фибриногена при послеродовом кровотечении является основанием для начала инфузии замещающих препаратов.
Есть данные, что препараты фибриногена не улучшают исходов послеродовых кровотечений, если исходный его уровень выше 4 г/л. По-видимому, при продолжающемся кровотечении и снижении уровня фибриногена менее 2 г/л (Fibtem A5 около 12 мм) следует корректировать гипофибриногенемию даже при нормальных значениях АЧТВ и ПВ. Есть данные о том, что в случае тяжелой отслойки плаценты или эмболии околоплодными водами даже эмпирическое назначение 2 порций криопреципитата улучшало прогноз пациенток.
Роль свежезамороженной плазмы
Существует несколько алгоритмов трансфузии СЗП, большая часть из которых сводится к переливанию эрмассы и СЗП в фиксированных дозах, чаще всего в литературе встречаются соотношения 1:1, 3:2 и 6:4 (экстраполированы из опыта травматологии). Четких данных о преимуществах того или иного соотношения не получено.
В ряду обсервационных исследований было продемонстрировано два достаточно успешных подхода к коррекции гипокоагуляции: трансфузия эритроцитарнй массы и свежезамороженной плазмы (СЗП) с высокой долей первой (3:2, 6:4), либо селективное введение фибриногена с минимальным назначением СЗП. В одном из post-hoc анализов было показано, что наилучшие результаты были у женщин, соотношение вводимых препаратов крови у которых было >1:0,5 (эрмасса : СЗП, соответственно).
Введение СЗП «по умолчанию» всем пациенткам с послеродовыми кровотечениями без оценки состояния коагуляционного каскада может приводить к осложнениям, связанным с перегрузкой объемом и даже поражению легких, обусловленных объемной перегрузкой.
Концентрация факторов свертывания в СЗП ниже, чем среднем в плазме у женщин во время послеродовых кровотечений (в СЗП фибриногена 2-2,5 г/л, в плазме на фоне умеренного и даже тяжелого кровотечения фибриноген чаще на уровне 4-4,5 г/л).
В одном из обсервационных исследований было показано, что у пациенток, которым не вводили СЗП по умолчанию, а ориентировались на показатели ТЭМ (если время образования тромба по тесту Extem было < 100 с, а показатель Fibtem A5 был более 12 мм, СЗП не вводили) прогноз был лучше.
Трансфузия свежезамороженной плазмы
Если кровотечение прекратилось, переливать СЗП не нужно.
Большинство авторов сходится на том, что переливать СЗП нужно в случае, если соотношение ПВ/АЧТВ более чем в полтора раза превышает нормальное. Авторы данного документа рекомендуют переливать СЗП в дозе 15 мл/кг в случае удлинения ПВ/АЧТВ для того, чтобы не допустить соотношения ПВ/АЧТВ 1,5 х нормальное значение. Если ПВ/АЧТВ увеличено более чем в 1,5 раза, возможно, требуется большая доза СЗП для коррекции гемостаза, однако это сопряжено с повышенным риском перегрузки объемом.
Если АЧТВ и ПВ находятся в пределах нормальных значений, переливание СЗП не требуется.
Авторы предлагают переливать эритроцитарную массу и СЗП в соотношении 4:4 (сначала эритроцитарную массу, потом СЗП). Если все 8 доз уже перелиты, кровотечение продолжается, а данные коагулограммы все еще недоступны, допустимо перелить 2 дозы криопреципитата.
Если доступны данные ТЭМ, переливание СЗП целесообразно начинать при значениях Fibtem A5 12 и менее. В случае использования показателей ТЭМ должны быть разработаны локальные алгоритмы действия.
Трансфузия тромбоцитов
Тромбоцитарную массу следует переливать в случае снижения их количества менее 75 тыс/мкл в количестве, достаточном для поддержания их уровня более 50 тыс/мкл.
Снижение числа тромбоцитов менее 75 тыс/мкл – достаточно редкая ситуация для послеродового кровотечения. Чаще всего тромбоциты могут быть снижены исходно у рожениц, страдавших преэклампсией/эклампсией, либо врожденной/иммунной/гестационной тромбоцитопенией. Также число тромбоцитов может значимо снизиться при кровотечениях в результате отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами, а также при очень массивных кровотечениях с объемом кровопотери более 4л.
Если пациентке уже перелито 8 доз эрмассы, кровотечение продолжается, а число тромбоцитов все еще не известно, может быть перелита 1 доза тромбоцитарной массы.
Рекомендации
1) Следует воздерживаться от трансфузии СЗП в случае нормальных значений коагулогических показателей, полученных с помощью стандартных лабораторных методик или с помощью ТЭМ.
2) В случае продолжающегося послеродового кровотечения и увеличения соотношения ПВ/АЧТВ следует перелить СЗП в дозе 15 мг/кг для предотвращения дальнейшего увеличения этого соотношения в ≥1,5 раза.
3) В случае увеличения соотношения ПВ/АЧТВ > 1,5 раз доза СЗП должна быть еще выше.
4) Местные алгоритмы переливания компонентов крови, ориентирующиеся на показатели ТЭМ, могут быть, по крайней мере, столь же эффективны, как использование для контроля трансфузии показателей гемостаза, полученные в обычной лаборатории.
5) Если кровотечение продолжается, показатели коагулограммы все еще недоступны, и уже перелито 4 дозы эритроцитарной массы, следует перелить 4 дозы СЗП. В дальнейшем следует переливать эти компоненты крови в соотношении 1:1 до того момента, пока не будут доступны показатели коагулограммы.
6) В случае, если причиной послеродового кровотечения является атония матки или травма, вероятность нарушений в системе гемостаза не велика, поэтому до переливания 4 доз эритроцитарной массы переливать СЗП нецелесообразно. До получения результатов коагулограммы переливать СЗП «по умолчанию» допустимо в рамках лечения послеродового кровотечения на фоне отслойки плаценты, эмболии околоплодными водами или запоздалого выявления кровотечения.
7) При развитии акушерского кровотечения концентрация фибриногена должна поддерживаться хотя бы на уровне 2 г/л. В случае меньших значений (даже при нормальных значениях ПВ и АЧТВ) следует вводить криопреципитат или концентрат фибриногена.
8) Проводить упреждающее (или без лабораторного контроля) переливание препаратов фибриногена нецелесообразно.
9) Переливать тромбоцитраную массу рекомендуется при снижении числа тромбоцитов менее 75 тыс/мкл. Не рекомендуется переливать эритроцитарную массу, СЗП и тромбоцитаную массу в соотношении 1:1:1.
10) В случае продолжающегося массивного кровотечения, для лечения которого было перелито 8 доз эритроцитарной массы и 8 доз СЗП, при котором нет данных о состоянии гемостаза и числе тромбоцитов, целесообразно перелить 2 дозы криопреципитата и 1 дозу тромбоцитарной массы.
Иные гемостатические препараты
Рекомендации
1) Женщинам с продолжающимся послеродовым кровотечением может быть введена транексамовая кислота 1 г в/в.
2) Для лечения кровотечений, резистентных к стандартным методам терапии или для профилактики гистерэктомии может быть использован рекомбинантный фактор VIIа (rVIIа) в дозе 60 мкг/кг. При этом уровень тромбоцитов должен быть более 50 тыс/мкл, а фибриногена более 2 г/л. Если кровотечение не прекращается после введения двух доз rVIIa, такое лечение следует признать неэффективным.
3) Концентрат протромбинового комплекса не следует использовать в рутинной практике лечения послеродовых кровотечений.
Антикоагулянты
Рекомендации
1) Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений должна быть начата как только это возможно сразу после прекращения кровотечения.
Также должны быть скорректированы все нарушения в системе гемостаза до назначения антикоагулянтов. Тромбопрофилактика должна проводиться как минимум 10 дней (или до того момента, когда будут скорректированы все факторы риска).
По материалам:
Collins P, Abdul-Kadir R, Thachil J, for the Subcommittees on Women's Health Issues in Thrombosis and Haemostasis and on Disseminated Intravascular Coagulation. Management of coagulopathy associated with postpartum hemorrhage: guidance from the SSC of the ISTH. J Thromb Haemost2016; 14: 205–10.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.13174/abstract
Материал подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О. (лаборатория клинических проблем атеротромбоза РКНПК)