Вторая редакция рекомендаций Европейского Общества Аритмологов по применению новых антикоагулянтов у
Вторая редакция рекомендаций Европейского Общества Аритмологов по применению новых антикоагулянтов у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий 2015г (фрагменты).
Определение понятия «неклапанная фибрилляция предсердий».
Понятие «клапанная фибрилляция предсердий (ФП)» включает в себя ФП у пациентов с механическими протезами клапанов сердца, либо со стенозом митрального клапана тяжелой или умеренной степени тяжести (чаще ревматического генеза). Пациенты с прочей клапанной патологией могут быть кандидатами для назначения НОАК (см. табл. 1).
Таблица 1. Показания и противопоказания к приему НОАК со стороны клапанной патологии.
*- Американские рекомендации не допускают назначения НОАК после любого протезирования или пластики клапанов сердца.
Переход с АВК на НОАК и наоборот
В общем виде рекомендация выглядит так: НОАК могут быть назначены в этот же или на следующий день при значении МНО 2,0-2,5. Ривароксабан может быть назначен при МНО ≤3,0; эдоксабан – при МНО≤2,5; апиксабан и дабигатран – при МНО ≤2,0. При обратном переходе – с НОАК на АВК стоит иметь в виду, что НОАК влияют на МНО. Для более адекватного определения степени антикоагуляции при одновременном приеме НОАК и АВК МНО необходимо определять непосредственно перед приемом очередной дозы НОАК и через 24 часа после приема последней дозы НОАК.
Рисунок 1. Переход с АВК на НОАК и наоборот.
Ведение пациентов, получающих НОАК, во время инвазивных вмешательств
В случае использования НОАК не следует назначать терапию «моста» в виде нефракционированного гепарина (НФГ) или низкомолекулярных гепаринов (НМГ), поскольку это увеличивает риск кровотечений без преимуществ в отношении профилактики тромботических событий. Время последнего приема НОАК перед операцией зависит от её типа: как правило, в случае низкого риска кровотечения (происходит редко и не имеет значимых клинических последствий) препарат отменяют за ≥24 часа; в случае вмешательства с высоким риском кровотечения (происходит часто или грозит серьезными клиническими последствиями) НОАК следует отменять за ≥48 часов. Вторым принципиальным фактором является почечная функция: снижение клиренса креатинина является основанием для более ранней отмены антикоагулянта (подробно см. таблицу 2).
Таблица 2. Время последнего приема НОАК перед плановым инвазивным вмешательством.
Большинство электрофизиологических процедур на фоне НОАК проводятся так же, как и прочие хирургические вмешательства. Исключением является изоляция устьев легочных вен – процедура, характеризующаяся высоким риском и геморрагических, и тромботических осложнений. В случае приема пациентами АВК рекомендуется проводить аблацию на фоне продолжающегося приема препаратов. А вот с НОАК четкого понимания пока нет, поэтому рекомендуется придерживаться протокола, принятого в данном лечебном учреждении. В качестве допустимых вариантов предлагается заблаговременно перевести пациента на АВК и проводить процедуру на их фоне, либо проводить ее на фоне НОАК без их отмены, либо четко спланировать схему перерыва в приеме НОАК. При выборе тактики должны учитываться такие параметры, как почечная функция, значение индекса CHA2-DS2-VASc, опыт оператора, тип и объем аблации помимо вмешательства на устьях легочных вен, а также доступность периоперационной визуализации для контроля проведения транссептальной пункции. Если пациент принял НОАК за 36 часов до аблации и более, либо приверженность к лечению в недели, предшествовавшие аблации, вызывают сомнения, перед аблацией необходимо выполнить ЧП-ЭХОКГ.
В случае экстренного хирургического вмешательства следует проводить специфические и неспецифические мероприятия для прекращения действия НОАК.
Ведение пациентов с кровотечением на фоне приема НОАК
В ближайшее время FDA и EMA одобрят специфический антидот к дабигатрану – идаруцизумаб (прим. переводчика: препарат в настоящее время уже одобрен FDA). Кроме того, на этапе клинических исследований находятся антидоты к ингибиторам Xa фактора – андексанет альфа и арипазин. В случае отсутствия возможности введения специфического антидота могут быть применены неспецифические методы прекращения действия НОАК - например, введение концентрата комплекса протромбина (PСC) или активированного концентрата комплекса протромбина (PСCa). Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о том, что следует использовать большие дозы PCC и PCCa, чем было указано в предыдущей редакции данных рекомендаций (50 Ед/кг, а не 25 Ед/кг).
Рисунок 2. Ведение пациента с кровотечением на фоне приема НОАК (по van Ryn et al.).
Кардиоверсия
Пациенты, получающие НОАК в течение 3 и более недель до кардиоверсии
В отличие от варфарина, оценить уровень антикоагуляции (и, соответственно, приверженность к терапии) перед кардиоверсией у принимающих НОАК трудно. Поэтому пациента подробно расспрашивают о том, насколько он регулярно принимал НОАК, и его ответы фиксируют в медицинской документации. Если возникают сомнения в том, что пациент был комплаентен, перед кардиоверсией выполняют чреспищеводную эхокардиографию (ЧП-ЭхоКГ).
Пациенты с недавним приступом ФП (не получают НОАК длительно)
Если эпизод ФП длится более 48 часов, а ждать 3 недели для длительной терапии НОАК нецелесообразно, следует за 4 часа и более до кардиоверсии начать прием НОАК, выполнить ЧП-Эхо-КГ, после чего восстановить синусовый ритм. В случае эпизода ФП менее 48 часов нет четкой ясности, достаточно ли принять 1 дозу НОАК перед кардиоверсией. Поэтому на настоящий момент рекомендовано следовать протоколу, принятому в лечебном учреждении с/без предварительным введением НФГ/НМГ и с/без предварительным выполнением ЧП-Эхо-КГ.
Рисунок 3. Ведение пациентов, получающих НОАК, во время кардиоверсии, в зависимости от длительности аритмии и предшествующей антикоагуляции
Пациенты с ФП и ИБС, в том числе с показаниями к совместному приему антиагрегантов
Клинических ситуаций и доступных препаратов на сегодняшний день достаточно много. Существующие рекомендации изложены в виде двух основных «сценариев» - ведение пациента в острую фазу ОКС и длительное лечение больных после ОКС и/или реваскуляризации (рис. 4).
«Острый» сценарий касается пациентов, перенесших ОКС на фоне приема НОАК. В случае АВК рекомендуется проводить реваскуляризацию без отмены антикоагулянтов. В случае НОАК прием препаратов лучше прервать. Это позволяет безопасно начать лечение антиагрегантами и проводить общепринятую антикоагулянтную поддержку чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). После стабилизации состояния (отсутствия рецидива ишемии и/или потребности в повторной реваскуляризации) НОАК могут быть возобновлены после отмены парентеральных антикоагулянтов. Лучше возобновлять тот же препарат, который пациент принимал до манифестации ОКС. Нет достаточных данных о преимуществах того или иного НОАК или перехода на АВК. У получающих дабигатран в комбинации с антиагрегантами на время совместного приема доза дабигатрана должна быть снижена до 110 мг 2 раза в день. У пациентов с нормальной почечной функцией, получающих прочие НОАК, подобное снижение дозы не рекомендовано.
В рамках обсуждения сценария длительной терапии после ОКС и/или реваскуляризации указано, что при выписке пациента целесообразно заранее прописать всю схему перехода от многокомпонентной антитромботической терапии к постоянному лечению пациента. В стандартном случае после ОКС с ЧКВ или планового ЧКВ тройная антитромботическая терапия показана в течение 1 месяца в случае имплантации голометаллического стента (ГМС) и 6 месяцев в случае имплантации стента с лекарственным покрытием (СЛП) последнего поколения с дальнейшим переходом на двойную терапию (НОАК + антиагрегант, аспирин или клопидогрел на выбор). На рисунке 5 указаны факторы, которые могут увеличить или уменьшить продолжительность периодов тройной и двойной терапии. В подгруппе пациентов с ФП и низким риском инсульта (CHA2DS2-VASc 1 у мужчин и 2 у женщин, т.е из факторов риска – только сопутствующая ИБС) возможно сразу назначить двойную антиагрегантную терапию (без антикоагулянтов). Практически у всех пациентов с ИБС через год после ОКС или ЧКВ возможно назначение монотерапии антикоагулянтами (исключение составляют пациенты с очень высоким риском коронарных событий и низким риском кровотечений).
Рисунок 4. Ведение пациентов, принимающих НОАК, во время ЧКВ или эпизода ОКС.
Рисунок 5. Базовый сценарий длительной антитромботической терапии у получающих НОАК после ЧКВ или ОКС, а также условия изменения длительности комбинированной терапии.
(ТАТ – тройная антитромботическая терапия; ДАТ – двойная антитромботическая терапия; А – аспирин 75 – 100 мг 1 раз в день; К – клопидогрел 75 мг 1 раз в день; ЛКА – левая коронарная артерия; ПНА – передняя нисходящая артерия)
Неврологическая патология
При внутричерепном кровоизлиянии при отсутствии доступных специфических антидотов к НОАК следует использовать неспецифические прокоагулянтные препараты, такие как концентрат комплекса протромбина (PCC) или активированный концентрат комплекса протромбина (aPCC). Влияние этих препаратов на прогноз не известно. Гораздо сложнее в случае развития ишемического инсульта на фоне приема НОАК. Эксперты указывают на то, что в отсутствие точного экспресс-метода, позволяющего оценить уровень антикоагуляции, проведение тромболизиса у таких пациентов невозможно (исключение, по-видимому, составляют пациенты, принявшие НОАК 24-48 часов назад). В общем случае рекомендованной тактикой лечения является механическая реканализация сосуда с использованием стента-ретривера (прим. переводчика: устройство, сочетающее стент и приспособление для удаления тромбов/эмболов).
На рисунке 6 представлены рекомендации о возможности и сроках возобновления терапии НОАК после внутричерепных кровоизлияний и ишемических инсультов.
Рисунок 7. Алгоритм инициации или возобновления антикоагуляции после ТИА, ишемического инсульта или внутричерепного кровоизлияния.
NIHSS – шкала тяжести инсульта Национального Института Здравоохранения США
Пациентам с ФП и бессимптомным каротидным атеросклеротическим поражением легкой и умеренной степени тяжести показана монотерапия НОАК (по аналогии со стабильной ИБС). У пациентов с атеросклеротическим поражением тяжелой степени должна быть выполнена каротидная эндартерэктомия, а не стентирование, что позволит избежать длительной тройной антитромботической терапии с высоким риском кровотечения. В случае проведения операции к лечению должен быть добавлен аспирин (непосредственно перед и в течение 10 дней после операции).
Поматериалам:
Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Diener H-C, Hacke W, Oldgren J, Sinnaeve P, Camm AJ, Kirchhof P. Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2015; 17:1467–1507.
http://europace.oxfordjournals.org/content/17/10/1467.long
Материал подготовлен сотрудником лаборатории клинических проблем атеротромбоза РКНПК им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.