Тикагрелор не превзошел клопидогрел в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с симптомным атеросклерозом артерий нижних конечностей (результаты исследования EUCLID)

Атеросклероз артерий нижних конечностей – один из вариантов манифестации системного атеросклероза. У пациентов с такой патологией повышен риск ишемических осложнений в других сосудистых бассейнах, в том числе риск инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Ранее было показано, что длительный прием клопидогрела эффективнее, чем аспирин предотвращает сердечно-сосудистые осложнения у пациентов с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей. В свою очередь, тикагрелор оказался эффективнее клопидогрела у пациентов с ОКС (PLATO); продленный прием тикагрелора у пациентов с ИМ принес дополнительные преимущества (PEGASUS-TIMI 54). Более того, в обоих упомянутых исследованиях наличие сопутствующего поражения периферических артерий ассоциировалось с худшим прогнозом, а прием тикагрелора приносил бОльшую пользу, чем в общей когорте пациентов.

Авторы исследования EUCLID провели прямое сравнение длительной терапии клопидогрелом 75 мг/сут и тикагрелором 90 мг 2 раза в сутки у пациентов с симптомным атеросклерозом артерий нижних конечностей. Включались пациенты старше 50 лет, которые соответствовали одному из двух критериев – либо лодыжечно-плечевой индекс САД был 0,8 и менее, либо пациенты перенесли процедуру реваскуляризации артерий нижних конечностей более 30 суток назад. Не включались пациенты, которым показан прием антикоагулянтов, аспирина, двойной антитромбоцитарной терапии. Также не включались пациенты, которые являлись гомозиготными носителями аллелей гена CYP 2C19, которые ассоциировались со сниженной эффективностью клопидогрела.

Первичная конечная точка – комбинация ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти. Вторичные конечные точки – компоненты первичной конечной точки, а также эпизоды острой ишемии нижних конечностей. Первичная конечная точка по безопасности – частота больших кровотечений (TIMI). Длительность наблюдения составила 30 месяцев.

Всего в многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование было включено 13885 пациентов (72% мужчин, средний возраст 66 лет, 57% перенесли процедуру реваскуляризации нижних конечностей, 76,6% страдали перемежающейся хромотой, среднее значение ЛПИ САД 0,71).

Частота первичной конечной точки не различалась между группами сравнения и составляла 10,8% в группе тикагрелора и 10,6% в группе клопидогрела.

Частота больших кровотечений составила 1,6% в обеих группах, частота эпизодов острой ишемии нижних конечностей – 1,7% в обеих группах.

При анализе частоты вторичных конечных точек обращало на себя внимание меньшее число ишемических инсультов у получавших тикагрелор (ОШ 0,78, 95% ДИ 0,62-0,98; р=0,03).

Тикагрелор отменяли чаще, чем клопидогрел в связи с такими побочными эффектами, как одышка и малые кровотечения.

Отдельно проводился анализ в подгруппе пациентов, которым была выполнена реваскуляризация в бассейне артерий нижних конечностей. Было показано, что такие пациенты характеризуются худшим прогнозом, но даже у них тикагрелор не дает дополнительных преимуществ по сравнению с клопидогрелом по частоте развития ишемических осложнений.

Т.о., у пациентов с симптомным атеросклерозом периферических артерий (нижних конечностей) тикагрелор и клопидогрел сопоставимы в отношении профилактики ишемических осложнений (включая сердечно-сосудистую смерть) и частоте развития больших кровотечений.

Не следует экстраполировать результаты исследований пациентов с ИБС на пациентов с периферическим атеросклерозом. По-видимому, некоторые патогенетические звенья болезни  и, соответственно, оптимальная терапия, могут различаться.

В рамках дискуссии по результатам исследования EUCLID докладчик CarlPepineеще раз обратил внимание на снижение частоты инсультов у получающих тикагрелор. В качестве возможного механизма обсуждалось неантитромботическое действие препарата – его способность значимо снижать центральное давление в аорте. Докладчик напомнил, что в рамках исследования PEGASUS применение тикагрелора также ассоциировалось со значительным снижением частоты инсульта по сравнению с плацебо (ОШ 0,75, 95% ДИ 0,57-0,98).

Также докладчик обратил внимание на один из критериев исключения этого исследования, а именно носительство двух аллелей гена CYP2C19, ассоциированных со сниженной эффективностью клопидогрела. Инспирировано это условие было результатами исследования PLATO, в рамках которого было показано, что носители этих аллелей, получавшие клопидогрел, продемонстрировали еще большую частоту неблагоприятных ишемических осложнений по сравнению с тикагрелором, чем во всей когорте пациентов, получавших клопидогрел.

По материалам:

1. Слайды к докладу Manesh R Patel  «Effects of Ticagrelor Compared With Clopidogrel in Patients With Peripheral Artery Disease (EUCLID)» 13 ноября 2016г. на научной сессии Американской Ассоциации Сердца
   http://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_489859.pdf
2. Слайды к комментирующему сообщению CarlPepine
   http://professional.heart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_489861.pdf
3. William R. Hiatt, F. Gerry R. Fowkes, Gretchen Heizer, et al. Ticagrelor  versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. NEJM, November 13, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1611688
   http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611688

Материал подготовлен сотрудником лаборатории клинических проблем атеротромбоза отдела ангиологии РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.