Какова оптимальная антикоагулянтная терапия у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца?

Фрагмент научного заявления Американской Ассоциации Сердца по ведению пациенток со сложными врожденными заболеваниями сердечно-сосудистой системы во время беременности (2017г.).

Беременность у пациенток с механическими протезами клапанов сердца ассоциируется с высоким риском осложнений у матери, плода и новорожденного. У женщины повышен риск таких осложнений, как тромбоз протеза клапана, тромбоэмболические осложнения, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца, эндокардит, а также кровотечения. Со стороны плода возможны такие осложнения, как внутриутробная гибель плода, мертворождение, преждевременные роды, задержка роста и созревания плода. Частота осложнений зависит от состояния сердечно-сосудистой системы пациентки, позиции и адекватности функционирования клапана, а также от проводимой антикоагулянтной терапии. Пациентки должны находиться под наблюдением кардиолога, имеющего опыт работы с беременными женщинами с клапанной патологией.

Самым частым жизнеугрожающим осложнением является тромбоз клапана. Развитие этого осложнения бывает связано как с протромботическим состоянием во время беременности, так и со сложностями проведения адекватной антикоагулянтной терапии. Риск тромбоэмболических осложнений выше в случае наличия у женщины протеза старого типа (например, шарикового), протеза в митральной позиции (в сравнении с аортальной), при наличии двух и более протезов, в случае неадекватного функционирования протеза, а также в случае применения гепарина вместо варфарина. Разумеется, важнейшим прогностическим фактором является также приверженность к лечению независимо от типа антикоагулянта.

Всем беременным женщинам с механическими протезами клапанов сердца показана антикоагулянтная терапия с целью предотвращения серьезных тромбоэмболических осложнений. Для лечения могут использоваться антагонисты витамина К (АВК) (например, варфарин), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и нефракционированный гепарин (НФГ). «Новые» пероральные антикоагулянты (НОАК) не применяются у пациентов с механическими протезами клапанов сердца. Преимущества и недостатки различных антикоагулянтов должны быть обсуждены с женщиной во время планирования беременности или хотя бы на первом визите во время беременности.

Все формы антикоагулянтной терапии ассоциируются с повышенным риском спонтанного аборта, ретроплацентарного кровоизлияния, внутриутробной гибели плода.

Варфарин является наиболее безопасным для матери антикоагулянтом с наименьшим риском тромбоэмболических осложнений у женщин (2,9-3,9% за период беременности) и материнской смертности (1,1-1,3%). Однако варфарин проникает сквозь плацентарный барьер и может вызывать эмбриопатии, если применяется во время периода эмбриогенеза (6-12 неделя беременности). Риск эмбриопатии существенно ниже, когда целевого диапазона МНО удается добиться на фоне приема поддерживающей дозы варфарина, не превышающей 5 мг.

НМГ не проникают через плаценту, соответственно, не вызывают эмбриопатию. Однако использование этих препаратов сопровождается большей частотой тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у беременных женщин с механическими протезами. Особенно высок риск ТЭО в случае субадекватной дозы НМГ. По этой причине у данной категории пациентов необходим контроль пиковой анти-Ха активности в крови. В исследованиях, в которых пациентки получали НМГ, даже в случае регулярного контроля анти-Ха активности частота ТЭО достигала 4-16%.

Частота ТЭО на фоне НФГ достигает 13-33%. Длительное применение НФГ может приводить к развитию остеопороза и тромбоцитопении.

План антикоагулянтной терапии у беременных пациенток с механическими протезами клапанов сердца должен быть разработан на этапе планирования беременности и во всех подробностях разъяснен пациентке и ее партнеру. Также должна быть разъяснена необходимость приверженности к лечению, регулярных визитов в клинику и лабораторного контроля степени антикоагуляции.

Согласно действующим рекомендациям AHH/ACC, если до беременности пациентка получала варфарин в дозе ≤5 мг/сут, следует проводить такое же лечение на протяжении всей беременности до предродового периода. Если доза варфарина составляла более 5 мг, в первом триместре пациентка должна получать НМГ (как минимум дважды в день с регулярным лабораторным контролем) или НФГ в виде постоянной внутривенной инфузии (АЧТВ должно быть в 2 и более раз выше исходного уровня). Поскольку подкожное введение НФГ не может обеспечить постоянного и предсказуемого действия препарата, такой путь введения для данной категории пациенток неприемлем. Во втором триместре все женщины должны быть переведены на варфарин. Частота визитов к врачу и контроля степени антикоагуляции должна составлять как минимум 1 раз в неделю. Целевое МНО у принимающих варфарин составляет 2,5-3,5. У получающих НМГ стандартное дозирование препаратов по массе тела недостаточно; следует регулярно оценивать анти-Ха активность, которая через 4-6 часов после введения препарата должна составлять 0,8-1,2 Ед/мл. Также полезной может быть информация об остаточной концентрации препаратов в крови, однако данные на этот счет ограничены.

Помимо антикоагулянтов, все беременные женщины с механическим протезом клапана сердца во втором и третьем триместре беременности должны получать аспирин в низкой дозе (75-100 мг/сут).

Необходимо детально разработать план мероприятий, предшествующих родам, и довести его до сведения как акушерской службы, так и кардиологов, которые будут вести пациентку в этот период. Должна быть согласована дата плановой госпитализации пациентки для перевода на внутривенную инфузию НФГ. Варфарин следует отменить заблаговременно до родов (более чем за неделю), поскольку присутствие варфарина в крови плода значительно увеличивает вероятность внутричерепного кровоизлияния во время вагинальных родов. Сразу после отмены варфарина следует начать инфузию НФГ и продолжать ее до того момента, когда начнутся роды. В связи с риском преждевременных родов, который повышен у женщин с сердечно-сосудистой патологией, переход на НМГ или НФГ следует осуществлять на 32-34 неделе беременности. Вопрос о времени перехода с варфарина на гепарин решается индивидуально, однако не следует забывать о риске преждевременных родов. Если пациентка получает НМГ, его следует заменить на НФГ не менее чем за 36 часов до родов. Как только начинаются активные схватки, гепарин отменяют, поскольку может потребоваться эпидуральная анестезия. Данная манипуляция может проводиться только после нормализации уровня АЧТВ во избежание кровоизлияния в область спинного мозга. Если прием варфарина не был прекращен хотя бы за неделю до родов, следует проводить кесарево сечение. Прием анти коагулянтов повышает риск послеродового кровотечения.

Инфузия НФГ должна быть возобновлена как можно быстрее при условии, что акушерская команда считает это достаточно безопасным; как правило, речь идет о 6-8 часах после окончания родов. Время возобновления терапии варфарином варьирует, однако чаще всего оно составляет 48 часов после родов при условии отсутствия геморрагических осложнений.

Если предполагается, что произошел тромбоз клапана или имеет место клиническая картина ТЭО, для уточнения состояния клапана следует провести чреспищеводную ЭХО-КГ. В случае если это исследование не дает исчерпывающего ответа, по согласованию с пациентом может быть выполнена флюороскопия в режиме, минимизирующем облучение плода. Пациентка с тромбозом клапана должна получать помощь в специализированном учреждении силами мультидисциплинарной команды, включающей сердечно-сосудистого хирурга. Тактика лечения предполагает в/в инфузию НФГ, тромболитическую терапию, а также замену клапана. Хирургическое вмешательство во время беременности сопряжено с крайне высоким риском для плода, вероятность внутриутробной гибели плода составляет 33%.

По материалам:
Management of Pregnancy in Patients With Complex Congenital Heart Disease: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association MM. Canobbio, CA. Warnes, J Aboulhosn, et al. On behalf of the American Heart Association Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology; Council on Cardiovascular Disease in the Young; Council on Functional Genomics and Translational Biology; and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Circulation. 2017;135:e50-e87, originally published January 12, 2017.
http://circ.ahajournals.org/content/135/8/e50

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.