Тикагрелор не превзошел клопидогрел в отношении профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с симптомным атеросклерозом артерий нижних конечностей (результаты исследования EUCLID).

Симптомный атеросклероз артерий нижних конечностей может являться манифестацией системного атеросклероза. У большинства пациентов с атеросклеротической болезнью артерий нижних конечностей может не быть анамнеза ИБС или ЦВБ, однако риск сердечно-сосудистых осложнений у них значительно повышен. Сопутствующие ИБС или ЦВБ дополнительно увеличивают этот риск.

Ранее было показано, что клопидогрел эффективнее аспирина предотвращает сердечно-сосудистые осложнения (ССО) у пациентов с атеросклеротической болезнью артерий нижних конечностей (АБАНК).

В свою очередь, согласно результатам исследования PLATO, тикагрелор оказался эффективнее клопидогрела у пациентов с ОКС. В подгруппе пациентов с сопутствующей АБАНК риск ССО был выше, а абсолютное значение снижения риска было еще больше, чем во всей когорте. В другом исследовании (PEGASUS TIMI 54) тикагрелор в комбинации с аспирином эффективнее монотерапии аспирином предотвращал ССО у пациентов со стабильной ИБС и анамнезом ИМ, а у пациентов с сопутствующей АБАНК абсолютное значение снижения риска также было выше, чем у пациентов без периферического атеросклероза.

Т.о., полученные ранее данные послужили основой для планирования исследования EUCLID. Его целью было сравнение монотерапии тикагрелором или клопидогрелом у пациентов с симптомной АБАНК.

Материалы и методы

Исследование двойное слепое, рандомизированное. Всего было включено 13885 пациентов. В исследование включались пациенты старше 50 лет с лодыжечно-плечевым индексом (ЛПИ) САД 0,8 и менее, либо ранее (более 30 суток назад) перенесшие процедуру реваскуляризации нижних конечностей. Критериями исключения являлись следующие характеристики: показания к терапии антикоагулянтами или двойной антитромбоцитарной терапии, высокий риск кровотечений, а также носительство аллелей цитохрома CYP2C19, ассоциированных с нарушенным метаболизмом клопидогрела (и, соответственно, его сниженной эффективностью).

Пациентам назначался клопидогрел 75 мг 1 раз в сутки или тикагрелор 90 мг 2 раза в сутки. Первичной конечной точкой являлась сумма эпизодов смерти от сердечно-сосудистых причин, ИМ и инсульта. Первичной конечной точкой по безопасности было большое кровотечение. Медиана длительности наблюдения составила 30 мес.

Результаты

Медиана возраста составила 66 лет, 72% включенных пациентов были мужчинами. 43% пациента были включены на основании снижения ЛПИ САД, 57% - на основании перенесенной реваскуляризации нижних конечностей. Исходно среднее значение ЛПИ составляло 0,71, 76,6% пациентов страдали перемежающейся хромотой, у 4,6% была выявлена критическая ишемия нижних конечностей.

Первичная конечная точка была зарегистрирована у 751 пациента из 6930 (10,8%) группы тикагрелора и у 740 пациентов из 6955 (10,6%) группы клопидогрела (ОШ 1,02 95% ДИ 0,92-1,13; р=0,65). В обеих группах эпизоды острой ишемии нижних конечностей были зафиксированы в 1,7% случаев (ОШ 1,03; 95% ДИ 0,79-1,33; р=0,85), большие кровотечения – в 1,6% случаев (ОШ 1,10; 95% ДИ 0,84-1,43; р=0,49). Частота фатальных и внутричерепных кровотечений также не различалась.

Единственным достоверным различием между группами стала частота инсультов: 1,9% в группе тикагрелора против 2,4% в группе клопидогрела (ОШ 0,78; 95% ДИ 0,62-0,98; р=0,03).

Пациенты несколько чаще прекращали прием тикагрелора, чем клопидогрела, в основном – из-за одышки и малых кровотечений.

Сопоставимая эффективность и безопасность клопидогрела и тикагрелора у пациентов с АБАНК объясняется авторами несколькими причинами: высокой эффективностью клопидогрела именно у этой категории пациентов (см. результаты исследования CAPRIE), иные биологические механизмы патогенеза сосудистых осложнений в сравнении с пациентами с ИБС, исключение из исследования «медленных» метаболизаторов клопидогрела (по мнению переводчика, это серьезное ограничение исследования, поскольку в рутинной практике генетическое исследование всем пациентам не проводится).

Кроме того, результаты этого исследования еще раз подчеркивают неоправданность экстраполяции данных, полученных в популяции пациентов с ИБС на больных с поражением в других сосудистых бассейнах.

Заключение

У пациентов с симптомной атеросклеротической болезнью артерий нижних конечностей тикагрелор не продемонстрировал преимуществ по сравнению с клопидогрелом в отношении профилактики ССО. Частота больших кровотечений в обеих группах также была равной.

По материалам:

Ticagrelor versus Clopidogrel in Symptomatic Peripheral Artery Disease. WR Hiatt, FR. Fowkes, G HeizerN, et al. Engl J Med 2017;376:32-40.
DOI: 10.1056/NEJMoa1611688

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза
РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.