Катетерная аблация для лечения фибрилляции предсердий на фоне постоянного приема дабигатрана безопаснее, чем на фоне постоянного приема варфарина (результаты исследования RE-CIRCUIT)

Катетерная аблация по поводу симптомной фибрилляции предсердий - распространенный метод лечения. Использование этой процедуры на настоящий момент имеет класс рекомендаций 1 или 2 в зависимости от предшествующего применения антиаритмиков и вида фибрилляции предсердий. Наиболее распространенные осложнения во время аблации – тромбоэмболия или тампонада сердца.

Катетерная аблация по поводу фибрилляции предсердий (ФП), как правило, выполняется на фоне постоянного приема варфарина или прерываемого на время процедуры приема пероральных антикоагулянтов, не являющихся антагонистами витамина К (НОАК). Проведение данного инвазивного вмешательства на фоне постоянного приема НОАК может быть более безопасным, однако такой подход к медикаментозному сопровождению аблации исследовался ранее только в рамках наблюдательных исследований и лишь одного небольшого проспективного контролируемого исследования VENTURE-AF, включившего 248 пациентов, принимавших ривароксабан или варфарин. Недавно был опубликован мета-анализ 19 наблюдательных исследований, продемонстрировавший, что применение варфарина в любом из режимов (с прерыванием или без на время аблации) сопоставим с приемом НОАК с точки зрения частоты ТЭО, однако сопровождается большим числом геморрагических осложнений.

В рамках данной работы сравнивалась безопасность проведения аблации на фоне постоянного приема дабигатрана или варфарина.

Материалы и методы

Исследование открытое, рандомизированное, многоцентровое, проспективное, контролируемое. Пациенты старше 18 лет, которым планировалось проведение катетерной аблации по поводу пароксизмальной или персистирующей ФП, рандомизировались в группы приема дабигатрана 150 мг 2 раза в сутки или варфарина с достижением МНО в диапазоне 2,0-3,0. Такая антикоагулянтная терапия проводилась в течение 4-8 недель перед аблацией, во время процедуры и в течение 8 недель после нее.

Перед аблацией всем пациентам выполнялась чреспищеводная ЭХО-КГ для исключения внутрисердечных тромбов. После установки бедренного интродьюсера непосредственно перед пункцией межпредсердной перегородки или сразу после нее вводился нефракционированный гепарин, в течение процедуры рекомендовалось поддерживать активированное время свертывания не менее 300 сек. Аблация проводилась электрофизиологом в соответствии с действующими на тот момент стандартами от 2012г. Обязательно выполнялась изоляция устьев легочных вен, а также модификация ткани ЛП по усмотрению врача. Чаще всего использовалась радиочастотная аблация, реже – криоаблация и лазерная аблация.

Пациенты принимали дабигатран утром перед процедурой в обычное время, вечером после процедуры также в обычное время (но по прошествии, как минимум, 3 часов после удаления интродьюсера и достижения гемостаза).

Первичная конечная точка – частота больших кровотечений (по критериям ISTH) за время проведения аблации и в течение 8 недель после нее. Вторичные конечные точки – тромбоэмболические осложнения и прочие кровотечения.

Результаты

В исследование было включено 704 пациента из 104 центров. 635 пациентам была выполнена аблация. По исходным характеристикам группы лечения были сравнимы.

97,6% пациентов продемонстрировали удовлетворительную приверженность к лечению дабигатараном (приняли 80-120% от предписанного числа таблеток согласно подсчету оставшихся в блистерах таблеток). Время пребывания МНО в терапевтическом диапазоне 2,0-3,0 в группе варфарина составило 66%. 98% пациентов в обеих группах принимали антикоагулянты не менее 6 недель.

Через 8 недель наблюдения частота больших кровотечений была ниже в группе дабигатрана (5 эпизодов [1,6%] против 22 эпизодов [6,9%], разница в абсолютном риске -5,3%; 95% ДИ -8,4;-2,2; р< 0,001). Прием дабигатрана ассоциировался с меньшей частотой тампонады сердца (1 случай против 6) и паховых гематом (0 случаев против 8) во время аблации. В группе варфарина МНО было одинаковым у пациентов, перенесших и не перенесших геморрагическое осложнение.

В группе дабигатрана большое кровотечение потребовало каких-либо медицинских манипуляций в 4 случаях (в 1 – инвазивное вмешательство в связи с тампонадой). В группе варфарина большие кровотечения потребовали каких-либо мероприятий в 21 случае, из них 11 – инвазивных вмешательств.

Частота малых кровотечений между группами достоверно не различалась (18,6% в группе дабигатрана, 17% в группе варфарина). За время наблюдения был зарегистрирован 1 тромбоэмболический эпизод (ТИА) в группе варфарина.

Заключение

Прием дабигатрана без отмены на период проведения катетерной аблации по поводу ФП ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений по сравнению с приемом варфарина.

По материалам:

H Calkins, S Willems, EP. Gerstenfeld,et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine, 19 March 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1701005

Материал подготовлен
сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза
РКНПК им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.