Кардиоверсия на фоне приема апиксабана ассоциируется с меньшей частотой инсультов при одинаковой частоте кровотечений в сравнении с варфарином: результаты исследования EMANATE

Оптимальная антикоагулянтная поддержка кардиоверсии при фибрилляции предсердий должна обеспечивать защиту от тромбоэмболических осложнений при минимальной частоте кровотечений. Post-hoc анализ исследований, посвященных использованию НОАК у пациентов с ФП (RE-LY, ARISTOTLE, ROCKET-AF, ENGAGE-AF) продемонстрировал, что на фоне приема этих препаратов кардиоверсия может быть выполнена с низкой частотой осложнений. Ограничением этих данных является тот факт, что перед кардиоверсиями в рамках этих исследований пациенты длительное время принимали антикоагулянты, т.е. практически нет данных о возможности проведения кардиоверсии на фоне НОАК в том случае, если пациент до пароксизма не получал антикоагулянты.

Исследования X-VeRT (ривароксабан) и ENSURE-AF (эдоксабан) были специально спланированы для оценки возможности проведения кардиоверсии на фоне НОАК, в том числе – экстренных процедур восстановления ритма сердца. Было показано, что проведение кардиоверсии на фоне ривароксабана и эдоксабана не менее безопасно, чем стандартная тактика (с использованием гепарина и варфарина).

Цель данного исследования – сравнить частоту ишемических (инсульт, системная тромбоэмболия) и геморрагических (больших и малых клинически значимых кровотечений) осложнений кардиоверсии на фоне терапии апиксабаном или гепарином/варфарином у «наивных» в отношении антикоагулянтов пациентов.

Также планировалось оценить нагрузочную дозу апиксабана у тех пациентов, у которых планировалось экстренное выполнение кардиоверсии.

Кроме того, исследователи планировали оценить целесообразность проведения ЧП-ЭХОКГ перед кардиоверсией.

Дизайн исследования

Исследование многоцентровое рандомизированное проспективное открытое. В исследование включались пациенты с ФП, которым планировалось проведение кардиоверсии, принимающие антикоагулянты менее 48 часов. Основные критерии исключения – митральный стеноз, противопоказания к антикоагулянтам, двойная антитромбоцитарная терапия, другие (помимо ФП) показания к антикоагуляции. Предварительный расчет статистической мощности показал, что для того, чтобы достичь критериев «не меньшей эффективности» апиксабана, разработанных в исследовании ARISTOTLE, потребовалось бы включить 40 000 пациентов. В данное исследование включено 1500 пациентов, поэтому оно является лишь этапом на пути решения поставленной задачи.

Пациенты рандомизировались к приему апиксабана 5 мг 2 раза в день (или 2,5 мг 2 раза в день в случае наличия 2 из 3 нижеперчисленных факторов – возраст старше 80 лет, масса тела менее 60 кг или креатинин плазмы более 133 мкмоль/л) или к стандартной терапии гепарином/варфарином.

Протокол предполагал выполнение кардиоверсии после исключения тромбоза ЛП (ЧП-ЭХОКГ или КТ) либо после предварительной терапии антикоагулянтами в течение 3 недель.

Восстановление ритма сердца осуществлялось в сроки, определяемые врачом (но не более 90 дней с момента рандомизации). Если врач считал нужным, за 2 часа до экстренной кардиоверсии в группе апиксабана пациент получал нагрузочную дозу препарата 10 мг (5 мг в случае необходимости снижения дозы). Длительность наблюдения после кардиоверсии составляла 30±7 дней, в случае отказа от кардиоверсии – 90 дней.

Результаты

Группы апиксабана и стандартной терапии были сравнимы между собой по основным показателям. 61% пациентов не получали антикоагулянты до рандомизации.

Нагрузочную дозу апиксабана получили 342 пациента (из 735 группы апиксабана).

Первичная конечная точка инсульт + системная тромбоэмболия была зафиксирована у 6 пациентов (0,8%) группы гепарин/варфарин (5 ишемических инсультов, 1 геморрагический) и ни у одного пациента из группы апиксабана (р=0,0164).

Большие кровотечения были зафиксированы у 6 пациентов группы гепарин/варфарин (0,8%), у 3 пациентов группы апиксабана (0,4%) (1 – у получившего нагрузочную дозу апиксабана). Клинически значимые малые кровотечения были зафиксированы у 13 пациентов группы гепарин/варфарин и у 11 пациентов группы апиксабана (4 - у получивших нагрузочную дозу).

В группе апиксабана умерло 2 пациентов (1 – в подгруппе нагрузочной дозы), в группе гепарина/варфарина - 1 пациент.

ЧП-ЭХОКГ было выполнено у 840 пациентов. У 61 (30 – в группе апиксабана, 31 – в группе гепарина/варфарина) (7,1%) из них выявлен тромбоз ЛП; все эти пациенты продолжили принимать антикоагулянты (в группе апиксабана 1 пациент был переведен на стандартную терапию).  За время наблюдения ни у одного из этих пациентов не было зафиксировано тромбоэмболических осложнений. Повторное ЧП-ЭХОКГ выполнялось в среднем через 37 дней. В группе апиксабана из 23 пациентов, которым выполнено повторное исследование, тромб сохранялся у 11 пациентов.  В группе гепарина/варфарина повторное исследование было проведено у 18 пациентов, тромб сохранялся у 8 из них.

Заключение

1) В группе апиксабана не было зарегистрировано ни одного инсульта, в группе гепарина/варфарина – 6 (р=0,0164); частота больших кровотечений составила 3 против 6 в группах апиксабана и гепарина/варфарина, соответственно.

2) В подгруппе нагрузочной дозы апиксабана (342 человека) не было зарегистрировано ни одного инсульта, произошло 1 большое кровотечение, 1 пациент умер.

3) У 61 пациента был выявлен тромбоз ЛП; у пациентов, которым было выполнено повторное исследование, тромбы оказались растворены в 52% случаев в группе апиксабана и в 56% случаев в группе терапии гепарином/варфарином. Растворение только половины тромбов через месяц антикоагулянтной терапии подчеркивает целесообразность проведения ЧП-ЭХОКГ перед кардиоверсией.

По материалам:
Доклад MD. Ezekowitz «Apixaban versus Heparin/Vitamin K Antagonist in  Anticoagulation-naive Patients with Atrial Fibrillation  Scheduled for Cardioversion:  The EMANATE Trial» на Европейском Конгрессе Кардиологов, Барселона, Испания; 26-30 августа 2017г.
http://clinicaltrialresults.com/Slides/ESC2017/EMANATE_Ezekowitz.pdf

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза
Института Кардиологии им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.