Периоперационное ведение пациентов, получающих варфарин (фрагменты консенсуса Экспертов Американского Колледжа Кардиологов по периоперационному ведению пациентов, получающих антикоагулянты 2017г.)

1. Отмена варфарина перед вмешательством

• Не следует отменять АВК перед процедурами, проведение которых ассоциируется с клинически незначимыми кровотечениями, либо риск кровотечений низкий при условии, что у пациента нет каких-либо состояний, повышающих риск кровотечения.
• АВК необходимо отменить перед вмешательством с умеренным или высоким риском кровотечения, либо перед вмешательством с неясным риском кровотечения, если у пациента имеются факторы риска геморрагических осложнений.
• Для промежуточных категорий пациентов вопрос об отмене АВК следует решать индивидуально совместно с хирургом.

Классификация многих инвазивных вмешательств по степени риска кровотечения представлена в онлайн-приложении к обсуждаемым рекомендациям (http://jaccjacc.acc.org/Clinical_Document/PMAC_Online_Appendix.pdf

Всем пациентам за 5-7 дней до вмешательства нужно определить МНО: для тех, кому не планируется отмена АВК это нужно для выявления МНО>3,0, а для планирующих отмену пациентов – чтобы определить, за сколько дней до вмешательства отменять препарат.

Таблица 1. Как отменять АВК перед инвазивной процедурой.

2. Назначение «терапии моста»

Таблица 2. Тактика назначения «терапии моста» у пациентов с неклапанной ФП, получающих АВК.

Начинать введение парентеральных АКГ можно при снижении МНО ниже терапевтического диапазона (для неклапанной ФП – менее 2,0). Терапевтический уровень антикоагуляции следует поддерживать до операции. НФГ отменяют за 4-6 часов до операции, с целью оценки резидуальной антикоагуляции определяют АЧТВ. Если АЧТВ повышено, следует отложить вмешательство и измерять АЧТВ каждые 2 часа до нормализации. НМГ отменяют как минимум за 24 часа до операции (или еще раньше при нарушении почечной функции), остаточный уровень антикоагуляции может быть определен по уровню анти-Ха активности.

3. Возобновление терапии варфарином после операции

В большинстве ситуаций при условии полного гемостаза в зоне вмешательства АВК могут быть возобновлены через 24 часа после процедуры в поддерживающей дозе. Нагрузочную дозу варфарина назначать не следует. Если пациент характеризуется высоким риском кровотечений, гепарин параллельно с АВК в этой ситуации не назначается. Если у больного нет высокого риска геморрагических осложнений, а вероятность ишемических событий, напротив, умеренная или высокая, следует рассмотреть назначение парентеральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде параллельно с варфарином до достижения целевого МНО. В случае параллельного назначения АВК и парентеральных АКГ необходимо обязательное регулярное определение МНО. При достижении МНО значений ≥2 НФГ/НМГ должны быть отменены.

По материалам:
John U. Doherty, Ty J. Gluckman, William J. Hucker, et al. 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Periprocedural Management of Anticoagulation in Patients With Nonvalvular Atrial Fibrillation. Journal of the American College of Cardiology, Volume 69, Issue 7, Pages 871-898.
http://www.onlinejacc.org/content/69/7/871/T1

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации – 27.12.2017