Антитромботическая терапия после кровотечения у пациентов с ИБС и/или фибрилляцией предсердий: резюме консенсуса экспертов рабочей группы по тромбозам Европейского Общества Кардиологов 2017г.

В общем виде тактика антитромботической терапии после состоявшегося кровотечения определяется соотношением риска ишемических и геморрагических осложнений (табл. 1,2).

Таблица 1. Категории риска ишемических осложнений у пациентов с наиболее распространенной сердечно-сосудистой патологией, требующей приема антитромботических препаратов.

Таблица 2. Категории риска повторных геморрагических осложнений у пациентов, получающих антитромботическую терапию.

Для того чтобы риск повторного кровотечения расценивался как низкий, все три аспекта (источник и тяжесть кровотечения, клинические особенности, факторы риска кровотечений) должны соответствовать низкому риску. Для того чтобы риск кровотечения был расценен как высокий, достаточно одного показателя высокого риска.

Ситуации, когда у пациентов очень высокого риска тромбоза имеет место очень высокий риск повторных кровотечений, наиболее сложны и требуют индивидуального рассмотрения. В большинстве случаев, если для антитромботической терапии есть основания, не следует отменять такое лечение (за исключением жизнеугрожающих кровотечений). Если риск тромбоза выше риска повторного кровотечения, антитромботический препарат отменять не следует. В случае сопоставимого риска тромбоза и кровотечения антитромботический препарат можно отменить лишь на короткий период времени. Если риск кровотечения выше вероятности ишемических осложнений, чаще всего предпочтительно снизить число и/или дозу длительно принимаемых антитромботических препаратов. Ниже рассмотрены наиболее распространенные в клинической практике частные случаи.

 Антиагрегантная терапия после экстракраниального кровотечения.

Для получающих двойную антитромбоцитарную терапию пациентов с ИБС следует придерживаться следующих правил:

• У пациентов высокого и очень высокого риска тромботических осложнений в случае развития большого или малого кровотечения следует продолжать терапию аспирином. После стабилизации состояния пациента следует как можно быстрее возобновить лечение вторым антиагрегантом.
• У пациентов умеренного риска тромботических осложнений в случае развития большого или малого кровотечения аспирин может быть отменен на непродолжительный период времени до стабилизации состояния пациента (предпочтительно, не более 3 дней). Возобновление второго антиагреганта допустимо в том случае, если риск ишемических осложнений выше риска повторного кровотечения. Если кровотечение произошло у пациента в течение 3 месяцев после ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием 2 поколения, ДАТ следует возобновить до 3 месяцев после ЧКВ. Если кровотечение произошло в период времени, превышающий 3 месяца после ЧКВ, второй антиагрегант возобновлять не следует (пациент может принимать в качестве монотерапии как аспирин, так и клопидогрел).
• Если кровотечение произошло после имплантации биоразлагаемого стента, ДАТ следует возобновлять вплоть до достижения 12 месяцев после ЧКВ.
•  Если кровотечение произошло на фоне терапии празугрелом или тикагрелором, можно рассмотреть переход на клопидогрел как более безопасный (но менее эффективный) антиагрегант.
• Если большое кровотечение произошло у пациента с ОКС, получавшего только медикаментозное лечение, возможен переход на монотерапию антиагрегантами в связи с отсутствием риска тромбоза стента.
• Если у пациента с ИБС произошло кровотечение из верхних отделов ЖКТ, не связанное с варикозно расширенными венами пищевода, и по данным ЭГДС нет признаков высокого риска повторного кровотечения, антиагрегантная терапия может быть продолжена в полном объеме. Если у пациента со стабильной ИБС на монотерапии аспирином выявлены эндоскопические признаки высокого риска повторного кровотечения, но удалось остановить кровотечение с помощью эндоскопических манипуляций, аспирин может быть возобновлен через 3 суток. У пациентов, получающих ДАТ, возможность возобновления второго антиагреганта следует оценивать индивидуально, соотнося все факторы риска тромбоза и кровотечения (рисунок 1). Всем пациентам с перенесенным кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана терапия ингибиторами протонной помпы (у получающих ДАТ - предпочтительно пантопразолом).

(* Классификация эндоскопических признаков (стигмат) кровотечения  по Форресту: Iaтип – струйное кровотечение; Ib тип – просачивающееся кровотечение; IIa – видимый некровоточащий сосуд; IIb – сгусток крови, прикрепленный к слизистой; IIc – источник кровотечения покрыт гематином; III – отсутствуют признаки недавнего кровотечения.)

Рисунок 1. Алгоритм ведения пациентов, получающих антиагреганты, в случае кровотечения из верхних отделов ЖКТ (по Gralneketal., 2015).

Антикоагулянтная терапия после экстракраниального кровотечения.

• После перенесенного экстракраниального кровотечения в большинстве случаев АКТ может быть возобновлена через 1 неделю (к этому времени риск тромбоэмболических осложнений чаще всего уже превышает вероятность повторного кровотечения).
• Если для прекращения действия ППАКГ применялся антидот (например, идаруцизумаб), возобновить АКТ следует как можно раньше (предпочтительно, через 3-4 дня, если индивидуальный профиль риска это позволяет).
• При возобновлении ППАКГ следует оценить функцию почек во избежание избыточного накопления препарата и повышения риска кровотечения.
• Прием дабигатрана и ривароксабана ассоциируется с повышенным риском ЖКК. Если пациент перенес ЖКК на фоне приема этих препаратов, следует рассмотреть переход на АВК или апиксабан.
• У пациентов с механическим протезом клапана сердца (особенно в митральной позиции) отмена АВК связана с очень высоким риском тромбоза клапана и СЭ, поэтому АКТ у таких пациентов в большинстве случаев отменять не следует.

6.3.  Тройная антитромботическая терапия после экстракраниального кровотечения.

• Если кровотечение происходит у пациента с неклапанной ФП, который после ЧКВ получает АКТ и два антиагреганта, следует отменить один из антиагрегантов (в первый месяц после ЧКВ не следует отменять клопидогрел). У получающих АВК МНО следует поддерживать в диапазоне 2,0-2,5, ППАКГ назначать в минимальных дозах, эффективных для профилактики инсульта (дабигатран 110 мг 2 раза в сутки, остальные препараты – в полной дозе, если нет дополнительных критериев для ее снижения согласно инструкции по применению).
• Если у пациента, получающего двойную терапию антикоагулянтом и антиагрегантом, развивается больше кровотечение, антиагрегант можно отменить до достижения 12 месяцев после ЧКВ.
• У пациентов с неклапанной ФП и низким риском СЭ (CHA2DS2-VASc 1  у мужчин или 2 у женщин), получавшим комбинированную терапию, включающую антикоагулянты, в течение 12 месяцев после ЧКВ/ОКС, после развития кровотечения может быть назначена двойная антиагрегантная терапия.

6.4. Антитромботическая терапия после внутричерепного кровотечения

• Возможность возобновления антиагрегантов после внутричерепного кровоизлияния должна оцениваться индивидуально на основании профиля факторов риска тромбоза и повторного кровотечения. В общем случае, следует рассмотреть возможность возобновления антиагрегантов после непродолжительного перерыва у пациентов высокого и очень высокого риска тромботических осложнений.
• Возможность возобновления АКТ после внутричерепного кровоизлияния также должна оцениваться индивидуально на основе профиля риска командой кардиологов и неврологов (рисунок 2).

Рисунок 2. Начало или возобновление АКТ после внутричерепного кровоизлияния.

• У пациентов с неклапанной ФП после перенесенного внутричерепного кровоизлияния ППАКГ могут быть предпочтительнее АВК. ППАКГ следует назначать в минимальных дозах, эффективных с точки зрения профилактики СЭ.

Поматериалам:
Sigrun Halvorsen, Robert F. Storey, Bianca Rocca, et a. Management of antithrombotic therapy after bleeding in patients with coronary artery disease and/or atrial fibrillation: expert consensus paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Heart Journal, Volume 38, Issue 19, 14 May 2017, Pages 1455–1462, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw454

Материал подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза Института Клинической Кардиологии им. А.Л.Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации – 12.02.2018