Клиническая целесообразность добавления прямых пероральных антикоагулянтов к двойной антитромбоцитарной терапии зависит от типа острого коронарного синдрома: результаты мета-анализа

Лечение пациентов с ОКС значительно модифицировалось за последнюю декаду. Тем не менее, риск повторных ишемических осложнений у данной категории пациентов остается высоким. Двойная антитромбоцитарная терапия занимает центральное место во вторичной профилактике сердечно-сосудистых осложнений у этих больных. Добавление к стандартной терапии перорального антикоагулянта представляется достаточно разумной стратегией снижения сохраняющегося риска ишемических осложнений. Прямые пероральные антикоагулянты (ППАКГ) изучались у пациентов с различными типами ОКС: прием этих препаратов снижал риск ишемических осложнений, но при этом в существенной степени повышал риск больших кровотечений. Согласно действующим клиническим рекомендациям у пациентов с ОКС и высоким риском ишемических осложнений, низким риском кровотечений, отсутствием в анамнезе инсульта/ТИА может быть рассмотрено назначение ривароксабана в дозе 2,5 мг 2 раза в день.

Mauro Chiarito и соавт. выполнили мета-анализ 6 исследований (n=29667), в рамках которых изучались эффекты ППАКГ у пациентов с ОКС (APPRAISE, APPRAISE 2, APPRAISE-J, ATLAS-ACS TIMI 46, ATLAS-ACS 2 TIMI 51 и REDEEM). Основной целью мета-анализа было изучение эффективности и безопасности добавления ППАКГ к двойной антитромбоцитарной терапии в зависимости от типа ОКС - с подъемом и без подъема сегмента ST.

Было показано, что у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST риск сердечно-сосудистой смерти, инсульта и ИМ значительно снижается на фоне приема тройной антитромботической терапии (включая ППАКГ). Риск больших кровотечений также повышался, однако польза от назначения такой терапии была выше по сравнению с вредом от больших кровотечений: для того, чтобы избежать одного эпизода ишемических осложнений, необходимо было пролечить 63 пациента, для развития большого кровотечения – 96 пациентов. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST польза и риск оказались сопоставимы (для предотвращения одного ишемического осложнения нужно пролечить 130 пациентов, для развития большого кровотечения  - 137), т.е. назначение тройной терапии выглядит значительно менее целесообразным.

Частота ишемических осложнений и больших кровотечений в зависимости  от типа ОКС и антитромботической терапии.

Т.о., пациенты с большим риском ишемических осложнений (больные с ОКС с подъемом сегмента ST) закономерно имеют больше преимуществ от более агрессивной антитромботической терапии. По-видимому, контингент пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST и низким риском кровотечений  - оптимальные кандидаты для дополнительного назначения ППАКГ, однако для подтверждения этой гипотезы требуется проведение дополнительных клинических испытаний.

По материалам:

Direct Oral Anticoagulants in Addition to Antiplatelet Therapy for Secondary Prevention After Acute Coronary Syndromes: A Systematic Review and Meta-analysis. Mauro Chiarito, et al. JAMA Cardiol . doi: 10.1001/jamacardio.2017.5306
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2672050?redirect=true

Текст подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза ФГБУ НМИЦ Кардиологии им. А.Л. Мясникова к.м.н. Шахматовой О.О.