Назначение тикагрелора в течение 24 часов после системного тромболизиса у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Ранее в рамках исследований PLATO и ATLANTIC тикагрелор был изучен у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, у которых запланировано первичное чрескожное коронарное вмешательство. Тикагрелор оказался эффективнее клопидогрела в отношении профилактики ишемических неблагоприятных событий, повышая, однако, частоту геморрагических осложнений. Пациенты с ИМ с подъемом сегмента ST, которым в предшествующие 24 часа был выполнен тромболизис, в данные исследования не включались.

На научной сессии ACC 2018г. были доложены результаты исследования TREAT, целью которого было изучение безопасности назначения тикагрелора в сравнении с клопидогрелом пациентам с ИМ с подъемом сегмента ST, которым в предшествующие 24 часа был выполнен тромболизис. Исследование было многоцентровым, рандомизированным, открытым. Если пациент рандомизировался в группу тикагрелора, но до момента рандомизации успел получить клопидогрел, осуществлялся переход с клопидогрела на тикагрелор. Поскольку таких пациентов оказалось большинство (90%), по существу, данное исследование оценивало безопасность перехода с клопидогрела на тикагрелор у больных в течение первых суток после тромболизиса.

Всего в исследование было включено 3799 пациентов младше 75 лет. Медиана времени от момента начала тромболизиса до рандомизации составила 11,4 часов. Пациенты рандомизировались к приему клопидогрела (нагрузочная доза 300 или 600 мг, поддерживающая - 75 мг/сут) или тикагрелора (180 мг нагрузочная доза, далее 90 мг 2 раза в день - поддерживающая). Если пациенты уже получали клопидогрел и попадали в группу тикагрелора, все равно назначалась нагрузочная доза последнего.

Первичная конечная точка в данном исследовании - частота больших кровотечений за первые 30 суток наблюдения.

Было показано, что через 30 суток частота больших кровотечений по критериям TIMI составила 0,73% в группе тикагрелора и 0,69% в группе клопидогрела (абсолютная разница 0.04%; 95% ДИ −0.49% to 0.58%; P < .001 для критериев того, что «тикагрелор не хуже клопидогрела»). Частота больших кровотечений по критериям BARC и PLATO также не различалась. Частота фатальных (0.16% против 0.11%; P = .67) и внутричерепных (0.42% против 0.37%; P = .82) кровотечений в сравниваемых группах также была сопоставима. Минимальные клинически незначимые кровотечения по критериям PLATO, а также общее количество всех кровотечений было достоверно выше у пациентов, получавших тикагрелор.

Хотя изучение эффективности отсроченного назначения тикагрелора пациентам после тромболизиса не являлось основной задачей данного исследования, тем не менее, авторы оценили частоту ишемических осложнений. Частота комбинированной конечной точки ИМ+инсульт+сердечно-сосудистая смерть оказалась сопоставима в сравниваемых группах и составила у принимающих тикагрелор пациентов 4,0%, у принимающих клопидогрел – 4,3% (ОШ 0.91; 95% ДИ 0.67-1.25; P = .57).

Таким образом, отсроченное назначение тикагрелора (фактически – переход с клопидогрела) у пациентов в течение суток после тромболизиса по поводу ИМ с подъемом сегмента ST не хуже лечения клопидогрелом в отношении частоты развития больших кровотечений. При этом частота малых кровотечений у получавших тикагрелор пациентов была выше, а частота ишемических событий при назначении тикагрелора не снижалась.

По материалам:
Ticagrelor vs Clopidogrel After Fibrinolytic Therapy in Patients With ST-Elevation Myocardial InfarctionA Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. Published online March 11, 2018. doi:10.1001/jamacardio.2018.0612
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2674889

Текст подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации – 20.03.2018