Новые рекомендации Европейского Общества Ритма Сердца (EHRA) 2018г. по использованию прямых перораль
Новые рекомендации Европейского Общества Ритма Сердца (EHRA) 2018г. по использованию прямых пероральных антикоагулянтов у пациентов с фибрилляцией предсердий
На ежегодном конгрессе Европейского Общества Ритма Сердца 2018г. была представлена новая версия рекомендаций по применению прямых пероральных антикоагулянтов (ППАКГ, ранее называемых НОАК) у пациентов с фибрилляцией предсердий. Ниже представлены основные тезисы положений, представленных в документе.
- Использование ППАКГ противопоказано у пациентов с ФП и механическими протезами клапанов сердца, а также у больных с умеренным или тяжелым митральным стенозом (чаще всего ревматического генеза). Данные о применении этих препаратов у пациентов, которым имплантирован биологический протез, выполнена реконструктивная операция на митральном клапане, либо транскатетерное протезирование аортального клапана, ограничены, однако использование препаратов группы ППАКГ у этих категорий больных, по мнению экспертов EHRA, допустимо.
- В данной версии рекомендаций подробно регламентировано наблюдение за пациентами, получающими ППАКГ. На повторных визитах следует повторно проверять наличие показаний к приему антикоагулянтов, проводить обучение пациентов, контролировать ряд лабораторных показателей (гемоглобин, почечную и печеночную функцию). Лабораторное обследование должно проводиться минимум 1 раз в год, в ряде ситуаций – чаще (например, у престарелых пациентов и у больных с исходно нарушенной функцией почек).
- Всем пациентам, у которых предполагается назначение ППАКГ, следует определить клиренс креатинина по Кокрофт-Гаулт. У пациентов на диализе ППАКГ применять не следует, у больных с КлКр 15-30 мл/мин допустимо использование апиксабана 2,5 мг 2 раза в сутки или ривароксабана 15 мг в сутки.
- Перед назначением ППАКГ также необходимо контролировать печеночную функцию. Эти препараты не могут быть назначены больным с печеночной недостаточностью (категории С по Чайлд-Пью). Ривароксабан не следует назначать больным с печеночной недостаточностью категории В по Чайлд-Пью.
- При переходе с варфарина ППАКГ могут быть назначены при МНО менее 2,5 (если <2 – немедленно, 2-2,5 – предпочтительнее на следующий день). При переходе с ППАКГ варфарин назначают на фоне приема ППАКГ в полной дозе и продолжают совместный прием, пока МНО не станет ≥2,0, после чего ППАКГ можно отменить. Через 1-3 дня нужно выполнить повторный анализ крови на МНО, чтобы убедиться, что показатель находится в целевом диапазоне.
- У ППАКГ выявлены значимые взаимодействия с другими лекарственными препаратами (в первую очередь, речь идет о лекарствах, взаимодействие с которыми опосредовано Р-гликопротеином и цитохромом CYP3A4). Следует избегать совместного приема ППАКГ с такими препаратами, как дронедарон, рифампицин, интраконазол, кетоконазол, вориконазол, дексаметазон, ряд ингибитров протеаз, применяемых для лечения ВИЧ инфекции, а также препаратами на основе зверобоя.
- В случае развития большого не жизнеугрожающего кровотечения на фоне приема ППАКГ можно дождаться выведения ППАКГ из кровотока естественным путем, которое происходит через 12-24 часа у пациентов с сохраненной почечной функцией. У пациентов с почечной недостаточностью это может потребовать больше времени, особенно в случае дабигатрана.
- В случае развития жизнеугрожающего кровотечения принимающим дабигатран пациентам следует ввести идаруцизумаб 5 мг в/в в виде 2 болюсов с интервалом не более 15 мин. Получающим ингибиторы фактора Xa следует ввести концентрат комплекса протромбина в дозе 50 Ед/кг. Также должны быть выполнены все стандартные мероприятия, обеспечивающие гемостаз (механическая компрессия, эндоскопические вмешательства, хирургический гемостаз и проч.).
- В случае большого ЖКК ППАКГ следует возобновить как можно быстрее (через 4-7 дней) в том случае, если риск инсульта превышает риск повторного кровотечения.
- У большинства пациентов, получающих ППАКГ, плановое хирургическое вмешательство может быть безопасно выполнено через 24-48 часов после отмены антикоагулянта. У получающих дабигатран пациентов с нарушением почечной функции может потребоваться большая пауза. «Терапия моста» в виде гепарина у получающих ППАКГ пациентов не требуется. Возобновить прием ППАКГ можно через 72 часа после инвазивного вмешательства в случае отсутствия повышенного риска кровотечения.
- У пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST, получающих ППАКГ, первичное ЧКВ может быть выполнено немедленно (радиальным доступом), у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST – через 24-48 часов после отмены ППАКГ.
- В случае совместного назначения ППАКГ и антитромбоцитарных препаратов необходимо назначить ингибитор протонной помпы.
- У пациента, получающего ППАКГ с 1 или 2 антиагрегантами, длительность приема антиагрегантов должна быть по возможности меньше стандартной. После плановой ЧКВ может быть достаточно назначить ППАКГ и клопидолгрел после выписки из стационара (до этого во время и сразу после ЧКВ – также и аспирин), общая продолжительность такой терапии – 12 мес. У пациентов с ОКС тройную антитромботическую терапию следует назначать в течение 3 месяцев, после чего перейти на комбинации ППАКГ и клопидогрела, совместный прием которых продолжать до 12 месяцев. По истечении 12 мес пациентам следует назначать монотерапию ППАКГ. Допустимо также назначение тикагрелора у пациентов с ОКС (до момента выписки из стационара – ППАКГ+аспирин+тикагрелор, после выписки до 12 мес – комбинация тикагрелора и ППАКГ). Если предпочтительной тактикой является тройная антитромботическая терапия в течение 3 мес, следует предпочитать клопидогрел.
- Если у пациента, получающего ППАКГ, развивается ишемический инсульт, и у него есть показания к тромболизису, эта процедура может быть выполнена в том случае, если препарат в плазме не определяется, либо если время приема последней дозы ППАКГ более 48 часов и функция почек нормальная. В противном случае следует обдумать проведение тромболизиса после фармакологического прекращения действия ППАКГ, либо в качестве метода лечения выбрать эндоваскулярное вмешательство.
- Возобновлять ППАКГ после перенесенного ишемического инсульта можно через 3-14 дней (в зависимости от степени неврологического дефицита) после исключения геморрагической трансформации по данным КТ.
По материалам:
Текст подготовлен сотрудником отдела клинических проблем атеротромбоза ФГБУ
НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматовой О.О.
Дата публикации 23.04.2018