В Европе одобрено использование ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки в комбинации с аспирином у пациентов со стабильной ИБС или атеросклерозом периферических артерий

Европейская комиссия одобрила применение ривароксабана в дозе 2,5 мг в сутки в комбинации с аспирином у пациентов со стабильной ИБС и/или клинически значимым атеросклерозом периферических артерий, характеризующихся высоким риском ишемических осложнений.

Данная стратегия лечения основывается на результатах исследования COMPASS, доложенного на Европейском конгрессе кардиологов в 2017г.

Напомним, что исследование проводилось с целью оценки эффективности разных режимов антитромботической терапии с точки зрения вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Всего в исследование было включено 27395 пациентов. Группы лечения были сравнимы между собой по основным клинико-демографическим характеристикам. Порядка 90% пациентов в каждой группе страдали ИБС, 27% - атеросклерозом периферических артерий (АПА). 90% пациентов получали липидснижающую терапию, средний уровень холестерина составил 4,2 ммоль/л.

Частота первичной конечной точки сердечно-сосудистая смерть+ИМ+инсульт была наименьшей в группе комбинированной терапии ривароксабан+аспирин и достоверно отличалась от таковой в группе стандартной терапии аспирином. В группе лечения ривароксабаном частота первичной конечной точки имела промежуточные значения, однако различия с группой аспирина не достигли статистической значимости (табл. 1).

Таблица 1. Частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, ИМ, инсульт) в зависимости от проводимой терапии.

В первую очередь, преимущество комбинированной антитромботической терапии по сравнению с аспирином было достигнуто за счет снижения частоты инсультов; частота ССС также была ниже в подгруппе ривароксабана и аспирина, а вот достоверных различий по частоте ИМ выявлено не было (таблица 2).

Таблица 2. Частота отдельных компонентов первичной конечной точки.

Частота вторичных комбинированных точек, включающих дополнительно острую ишемию конечностей, а также ишемический инсульт вместо общей частоты инсульта, также достоверно была ниже в группе ривароксабана и аспирина. Также достоверно была ниже общая смертность – 3,4% против 4,1% (ОШ 0,82; 95% ДИ 0,71-0.96), р=0,01.

При анализе полученных результатов в основных подгруппах была выявлена сходная со всей когортой тенденция. Практически идентичные результаты были получены у пациентов с ИБС и АПА.

Частота больших кровотечений на фоне приема комбинированной терапии, а также у принимающих ривароксабан была достоверно выше, чем у получающих аспирин пациентов (таблица 3). Однако достоверных различий по частоте фатальных, внутричерепных кровотечений и иных больших кровотечений в критические органы получено не было. Следует отметить, что в исследовании использовались модифицированные критерии ISTH: в качестве больших не учитывались кровотечения, в результате которых снижался гемоглобин или проводилась гемотрансфузия; кровотечения, которые приводили к госпитализации, расценивались как большие.

Таблица 3. Частота больших кровотечений в зависимости от проводимой терапии

*-симптомные

Несмотря на увеличение числа больших кровотечений, частота комбинированной конечной точки «суммарная клиническая эффективность» в группе лечения ривароксабаном и аспирином (сумма первичных конечных точек по эффективности и тяжелых геморрагических осложнений) достоверно ниже по сравнению с аспирином (соответственно, 4,7% против 5,9%, ОШ 0,80, 95% ДИ 0,70-0,91; р=0,0005).

Исследование COMPASS было остановлено досрочно через 23 месяца, когда было зафиксирована только половина из запланированного числа неблагоприятных событий из-за очевидных преимуществ комбинированной терапии аспирином и ривароксабаном.

Таким образом, у пациентов со стабильными проявлениями сердечно-сосудистой патологии (ИБС, АПА) совместный прием ривароксабана 2,5 мг 2 раза в сутки и аспирина 100 мг по сравнению со стандартной терапией аспирином 100 мг/сут:
- снижает частоту сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта миокарда (на 24%);
- увеличивает частоту больших кровотечений (на 70%) без значимого увеличения числа фатальных, внутричерепных кровотечений и больших кровотечений в другие критические органы;
- обладает большей суммарной клинической эффективностью (на 20%).

Монотерапия ривароксабаном не имеет преимуществ перед аспирином в отношении частоты развития ишемических осложнений, однако ассоциируется с большей частотой кровотечений.

По материалам:

1. Пресс- релиз фирмы Байер, посвященный одобрению нового режима назначения ривароксбана:  https://media.bayer.com/baynews/baynews.nsf/id/en-doccheck-disclaimer?OpenDocument&dcp=Bayer-secures-approval-EU-Xarelto-rivaroxaban-patients-coronary-peripheral-artery-disease&ccm=
2. Доклад J. Eikelboomна Европейском Конгрессе Кардиологов (август 2017г., Барселона) «Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease».
   http://clinicaltrialresults.org/Slides/ESC2017/COMPASS_Eikelboom.pdf
3. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1709118
   http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1709118#t=article

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.