ОБНОВЛЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ACCF/AHA ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ / ИНФАРКТОМ МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (2011г.).

Класс I.
1. Помимо антитромбоцитарных препаратов пациенты с НС/ИМБПST должны получить терапию антикоагулянтами как можно быстрее:
А. При запланированной инвазивной стратегии это может быть нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин (уровень доказанности А), а также бивалирудин или фондапаринукс (уровень доказанности В)
Б.При запланированной консервативной стратегии доказанную эффективность имеют нефракционированный гепарин, эноксапарин (уровень доказанности А) и фондапаринукс(уровень доказанности В).
В. У пациентов с запланированной консервативной стратегией и высоким риском геморрагических осложнений предпочтение стоит отдавать фондапаринуксу (уровень доказанности В).

2. Прекратить введение бивалирудина за 3 часа до АКШ и перейти на терапию нефракционированным гепарином в соответствии с протоколом, принятым в данном учреждении (уровень доказанности В).

3. Прекратить терапию бивалирудином сразу после ЧКВ в случае неосложненного течения (уровень доказанности В).

4. Для пациентов с НС/ИМБПST, у которых несмотря на подтвержденную ИБС по данным КАГ была выбрана медикаментозная стратегия, по решению врача прекратить терапию бивалирудином или продолжить до 72 часов в виде инфузии 0,25 мг/кг/час (уровень доказанности В).

Класс IIа.
2. У пациентов с НС/ИМБПST в случае выбора первичной инвазивной стратегии нецелесообразно предварительное введение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa перед диагностической коронароангиографией, если запланировано использование бивалирудина в качестве антикоагулянта во время ЧКВ, и пациент принял как минимум 300 мг клопидогрела не менее чем за 6 часов до катетеризации (уровень доказанности В).

Рекомендованные дозы бивалирудина:

Начальная терапия	Во время ЧКВ		После ЧКВ
	Пациент получил начальную терапию	Пациент не получил начальную терапию
Болюс 0,1 мг/кг, далее инфузия 0,25 мг/кг/час	Болюс 0,5 мг/кг, увеличить скорость инфузии до 1,75 мг/кг/час	Болюс 0,75 мг/кг, далее инфузия 1,75 мг/кг/час	Прекратить введение после ЧКВ или продолжить до 4 часов

Circulation. 2011;123:426-579. http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e318212bb8b

РЕКОМЕНДАЦИИ ЕВРОПЕЙСКОГО КАРДИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (ESC) И ЕВРОПЕЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ХИРУРГОВ (EACTS) ПО КОРОНАРНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ (2010г).

Общим правилом применения антикоагулянтов при ОКС без подъема сегмента ST является прекращение их введения после ЧКВ (кроме случаев тромботических осложнений) и избегание смены антикоагулянтов (в том числе, во время проведения ЧКВ). Исключением является НФГ в случае исходного использования фондапаринукса.
Основой для выбора антикоагулянта является стратификация риска ишемии.

Пациенты с очень высоким риском ишемии (сохраняющаяся постоянная стенокардия, гемодинамическая нестабильность, рефрактерная аритмия) должны быть незамедлительно направлены в рентгеноперационную, им должен быть введен НФГ 60 Ед/кг болюсно с последующей инфузией во время ЧКВ с одновременным назначением двойной антитромбоцитарной терапии. У пациентов с высоким риском кровотечения может быть использована монотерапия бивалирудином 0,75 мг/кг болюсно с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/час.

У пациентов высокого и умеренного риска (повышенный уровень тропонина, рецидивирующая стенокардия, динамика сегмента ST), которым запланирована инвазивная стратегия, могут быть использованы следующие режимы антикоагуляции:

А. Пациенты младше 75 лет
- НФГ 60 Ед/кг в/в болюсно с последующей инфузией до ЧКВ под контролем АЧТВ или
- эноксапарин 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до ЧКВ или
- фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки или
- бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюсно с последующей инфузией 0,25 мг/кг/час до ЧКВ.

Б. Пациенты 75 лет и старше
- НФГ 60 Ед/кг в/в болюсно с последующей инфузией до ЧКВ под контролем АЧТВ или
- эноксапарин 0,75 мг/кг подкожно 2 раза в сутки до ЧКВ или
- фондапаринукс 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки или
- бивалирудин 0,1 мг/кг в/в болюсно с последующей инфузией 0,25 мг/кг/час до ЧКВ.

У пациентов с низким риском ишемии (отрицательный тропонин, отсутствие изменений ЭКГ) планируют первично консервативную стратегию ведения. В качестве антикоагулянтов используют эноксапарин, фондапаринукс или НФГ в приведенных выше дозах.

Антикоагулянты во время ЧКВ.
НФГ: продолжить инфузию, контролируя активированное время свертывания (целевые значения 250-350 сек, при использовании ингибиторов гликопротеина IIb/IIIа 200-250 сек).
Эноксапарин: если последнее введение менее 8 часов назад – дополнительного болюса не требуется; 8-12 часов назад – 0,3 мг/кг болюс в/в; более 12 часов назад – 0,75 мг/кг болюсно.
Бивалирудин: дополнительный болюс 0,5 мг/кг, перед ЧКВ увеличить скорость инфузии до 1,75 мг/кг/час.
Фондапаринукс: дополнительно ввести 50-100 Ед/кг после выполнения ЧКВ.

В качестве антикоагулянтов при ОКС с подъемом сегмента ST может быть использован НФГ болюсно 60 Ед/кг с ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa или 100 Ед/кг без ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, а также бивалирудин 0,75 мг/кг болюсно с последующей инфузией со скоростью 1,75 мг/кг/час.
Антикоагулянты могут быть прекращены после ЧКВ (кроме некоторых исключений: аневризма ЛЖ и/или тромб ЛЖ, МА, длительный постельный режим, отсроченное удаление интродьюсера).

Особенности терапии.

При тяжелой почечной недостаточности предпочтительным является снижение скорости инфузии бивалирудина до 1 мг/кг/час. У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и нарушенной почечной функцией (СКФ 30-60 мл/мин/1,73 м2) при проведении ЧКВ использование бивалирудина для снижения риска геморрагических осложнений предпочтительнее, чем НФГ+ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa.
Если у пациента в анамнезе есть указания на гепарининдуцированную тромбоцитопению, бивалирудин является предпочтительным антикоагулянтом. Также могут быть использованы фондапаринукс, аргатробан, гирудин, лепирудин и данапароид.

European Heart Journal 2010;31:2501–2555.
http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/guidelines-revasc-FT.pdf

РЕКОМЕНДАЦИИ ACC/AHA ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ИНФАРКТОМ МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (2009г).

Класс I.
Для пациентов, у которых планируется первичная ЧКВ, и которые получили ацетилсалициловую кислоту и тиенопиридин, рекомендуется следующая антикоагулянтная поддержка:
А. Для пациентов, предварительно получавших НФГ, следует ввести дополнительный болюс для достижения целевого активированного времени свертывания (с учетом использования или неиспользования ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa) (уровень доказанности С).
Б. Также может быть использован бивалирудин (независимо от того, применялся ли ранее НФГ или нет) (уровень доказанности В).
Класс IIa.
У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений имеет смысл применение бивалирудина. (уровень доказанности В).

Режим дозирования: болюсно 0,75 мг/кг, затем инфузия со скоростью 1,75 мг/кг/час. Если пациент предварительно получал НФГ, подождать 30 минут, затем вводить бивалирудин в той же дозе.

Circulation. 2009;120:2271-2306.
http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.109.192663