Антикоагулянтная терапия до, во время и после процедуры аблации по поводу фибрилляции предсердий: краткий алгоритм

Если пациент, которому планируется аблация, не получает пероральные антикоагулянты, их следует назначить минимум за 3 недели до планируемого вмешательства (особенно пациентам с высоким риском ТЭО, персистирующей формой ФП). Перед аблацией необходимо выполнить ЧП-ЭХОКГ: тромбоз ушка или полости ЛП, высокая степень спонтанного ЭХО-контрастирования является противопоказанием к аблации.

Аблация по поводу ФП ассоциируется, с одной стороны, с высоким риском тромбоэмболических осложнений, с другой – с высоким риском кровотечений (особенно, если пункция межпредсердной перегородки осуществляется без дополнительной визуализации). Такой профиль риска предполагает проведение вмешательства без отмены пероральных антикоагулянтов. Если аблация проводится на фоне терапии варфарином, МНО в день вмешательства должно составлять 2,0-2,5. Результаты исследований VENTURE-AF [Cappato R, et al, 2015], RE-CIRCUIT [Calkins H, et al, 2017], AXAFA-AFNET 5 [Kirchhof P, et al, 2019] и ELIMINATE-AF [Hohnloser SH, et al, 2019] указывают на то, что аблация может быть также выполнена на фоне лечения ППАКГ. Последний прием препарата должен произойти не менее чем за 12 часов до вмешательства.

Непосредственно во время аблации следует вводить НФГ с достижением активированного времени свертывания (АВС) 300-350 сек. Следует помнить, что на фоне терапии ППАКГ для достижения целевых значений АСВ доза гепарина и время от момента его введения могут быть больше (что обусловлено прямым взаимодействием между ППАКГ и тестом для определения АВС). По окончании процедуры целесообразно ввести протамина сульфат.

Возобновить терапию ППАКГ можно через 3-5 часов после удаления интродьюсера при условии адекватного гемостаза и отсутствия признаков гемоперикарда.

Следует отметить, что проведение аблации без отмены пероральных антикоагулянтов – оптимальная тактика, минимизирующая риск ТЭО и кровотечений (в том числе, по сравнению с тактикой «терапии моста»).

После аблации пероральные антикоагулянты следует принимать минимум в течение 2 месяцев. В дальнейшем необходимость в приеме антикоагулянтов определяется стандартным алгоритмом для пациентов с ФП исходя из значений индекса CHA2DS2-VASc независимо от успешности аблации, т.е. проведение аблации у пациента с высоким риском ТЭО не отменяет необходимости принимать антикоагулянты. Это обусловлено тем, что эффективность аблаций в среднем не превышает 70%, зачастую ФП приобретает бессимптомное течение, что не исключает вероятности развития инсульта или системной тромбоэмболии. Если пациент настаивает на отмене антикоагулянтов вследствие отсутствия симптомной ФП, следует провести многосуточное мониторирование ЭКГ для исключения рецидива ФП.

Основные источники:
1) Calkins H,Hindricks G, Cappato R., et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation: executive summary J Interv Card Electrophysiol 2017;50:1–55].
2) The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients With Atrial Fibrillation. Eur Heart J, Volume 39, Issue 16, 21 April 2018, Pages 1330–1393

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматова О.О.
Дата публикации: 13.06.19