Субанализ исследования AUGUSTUS: преимущества двойной антитромботической терапии над тройной у пациентов с ФП сохраняются независимо от показаний к приему комбинированной терапии

На конференции Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT) были представлены результаты запланированного дополнительного анализа результатов исследования AUGUSTUS.

Напомним, что данное исследование было посвящено оценке эффективности и безопасности различных режимов антитромботической терапии у пациентов с показаниями к постоянной антикоагулянтной терапии, обусловленными фибрилляцией предсердий, которые перенесли острый коронарный синдром (ОКС) и/или коронарное стентирование. Исследование было спланировано с 2х2-факториальным дизайном: пациенты рандомизировались в группы приема апиксабана (стандартная доза для пациентов с ФП – 5 мг 2 раза в день) или варфарина (открытая ветвь исследования), а также рандомизировались к приему аспирина 81 мг/сут или плацебо.

Первичная конечная точка исследования – частота больших и небольших клинически значимых кровотечений – была зарегистрирована у 10,5% пациентов, получавших апиксабан, и 14,7% пациентов, принимавших варфарин (ОШ 0.69; 95% ДИ 0.58 to 0.81; P<0.001 для анализа «апиксабан лучше» и «апиксабан не хуже»). Частота кровотечений у получавших тройную антитромботическую терапию с аспирином составила 16.1%, двойную терапию - 9.0% (ОШ 1.89; 95% ДИ 1.59 - 2.24; P<0.001). В группе апиксабана по сравнению с варфарином была зарегистрирована меньшая частота одной из вторичных конечных точек – частоты смерти и госпитализаций (23.5% vs. 27.4%; ОШ 0.83; 95% ДИ 0.74 - 0.93; P=0.002), что было достигнуто за счет снижения числа госпитализаций.

Частота ишемических осложнений (СС смерть, ИМ, инсульт, подтвержденный тромбоз стента, экстренная повторная реваскуляризация) оказалась сопоставима в группах апиксабана и варфарина. У получающих апиксабан частота инсультов была вдвое ниже, чем у принимавших варфарин (что могло быть обусловлено относительно низкими значениями TTR МНО у получавших варфарин). В группе двойной терапии без аспирина была выявлена тенденция к увеличению риска ишемических осложнений.

В представленном субанализе все включенные в исследование пациенты были разделены на 3 подгруппы в соответствии с показаниями к назначению комбинированной антитромботической терапии: 1) пациенты с ОКС, которым проводилось только медикаментозное лечение; 2) пациенты с ОКС после ЧКВ; 3) пациенты после плановых ЧКВ.

Как оказалось, выявленные в общей когорте тенденции сохранялись во всех трех подгруппах: число больших и небольших клинически значимых кровотечений было ниже у получающих апиксабан в сравнении с варфарином в случае консервативного лечения ОКС (ОШ 0.44, 95% ДИ 0.28-0.68), после ЧКВ в связи с ОКС (ОШ 0.68, 95% ДИ 0.52-0.89) и после планового ЧКВ (ОШ 0.82, 95% ДИ 0.64-1.04) (p взаимодействия =0.052). Снижение частоты смерти и госпитализаций было достигнуто, в первую очередь, за счет пациентов на консервативной терапии (ОШ 0.71, 95% ДИ 0.54-0.92), хотя в других группах сохранялась та же тенденция: в группе ЧКВ после ОКС ОШ составило 0.88, 95% ДИ 0.74- 1.06, в группе планового ЧКВ - 0.87, 95% ДИ 0.72-1.04) (p взаимодействия=0.345). Частота комбинированной конечной точки смерть/ишемические события у получающих апиксабан была сопоставима с таковой у получающих варфарин (р взаимодействия =0.356).

В сравнении с плацебо аспирин чаще вызывал кровотечения во всех трех подгруппах: ОШ в группе консервативной терапии 1.49, 95% ДИ 0.98-2.26, в группе ЧКВ после ОКС - 2.02, 95% ДИ 1.53-2.67, в группе планового ЧКВ - 1.91, 95% ДИ 1.48-2.47 (p взаимодействия=0.479). Независимо от показаний к многокомпонентной антитромботической терапии, частота комбинированных конечных точек смерть/госпитализации и смерть/ишемические исходы не различалась в группах аспирина и плацебо (соответственно, р взаимодействия =0.787 и 0.710).

(Напомним, что рандомизация к аспирину/плацебо проходила достаточно поздно, т.е. пациенты минимум неделю после основного события получали аспирин в открытом режиме.)

Авторы исследования заключают, что у пациентов с ФП и любыми показаниями к многокомпонентной антитромботической терапии комбинация апиксабана и ингибитора P2Y12 не менее эффективна, чем комбинации, содержащие варфарин и/или аспирин, тогда как частота больших и клинически значимых кровотечений у принимающих апиксабан и ингибитор P2Y12 достоверно ниже.

По материалам:

1) Windecker S, et al "Antithrombotic therapy in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome treated medically or with percutaneous coronary intervention or undergoing elective percutaneous coronary intervention: Insights from the AUGUSTUS trial" Circulation 2019. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308
https://www.ahajournals.org/doi/abs/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.043308

2) Lopes RD, Heizer G, Aronson R, et al. Antithrombotic therapy after acute coronary syndrome or PCI in atrial fibrillation. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa1817083. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1817083?query=featured_home

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии к.м.н. Шахматова О.О.
Дата публикации 9.10.19