После окклюзии ушка левого предсердия устройством Watchman сниженная доза пероральных антикоагулянтов эффективнее и безопаснее двойной антитромбоцитарной терапии

Окклюзия ушка левого предсердия является вариантом профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий, разработанным с целью снижения риска кровотечений за счет уменьшения интенсификации антитромботической терапии. Тем не менее, полностью отказаться от антитромботической терапии затруднительно, поскольку поверхность окклюдера является инородным телом и до эндотелизации тромбогенна. Исследования на животных показали, что, в среднем, эндотелизация окклюдера занимает порядка 3 месяцев, хотя аутопсийные данные выявляют случаи неполной эндотелизации на гораздо более поздних сроках. Тромбоз поверхности окклюдера развивается в 3-5% случаев и повышает риск тромбоэмболических осложнений. Согласно регистровым данным, от 17,9% до 36.3% тромбозов поверхности окклюдера (ТПО) развивается через 6 месяцев после имплантации. Есть определенные методологические сложности в диагностике ТПО, поскольку иногда трудно провести грань между начинающейся эндотелизацией и ТПО, тем более, что начальный тромбоз поверхности является первым звеном в процессах покрытия окклюдера собственными тканями организма.

Стандартный протокол имлантации Watchman старого образца предполагал применение в течение 45 суток варфарина и аспирина, до 6 месяцев – аспирина и клопидогрела, далее – монотерапии аспирином. Протокол ведения пациентов, которым имплантирован девайс нового поколения (Watchman FLX) предполагает использование ПОАК в полной дозе + аспирина в течение 3 месяцев, затем аспирина минимум в течение 12 месяцев. Согласно регистровым данным, зачастую в реальной клинической практике пациентам сразу назначают ДАТ или даже монотерапию одним антиагрегантом, принимая во внимание высокий риск кровотечений у пациентов, которым выбрана тактика имплантации окклюдера.

В журнале JACC опубликованы результаты проспективного нерандомизированного когортного исследования (n=555), в котором стандартная антитромботическая терапия (45 суток ПОАК в полной дозе + аспирин, до 6 месяцев ДАТ, далее аспирин) сравнивалась с подходом, основывающемся на приеме половинной дозы ПОАК (в первые 45 суток пациента также получали полную дозу ПОАК+аспирин, затем только половинную дозу апиксабана или ривароксабана). В исследование не включались пациенты с ИБС и показаниями к ДАТ, а также больные со снижением почечной функции, требующие коррекции дозы ПОАК. Группы стандартного лечения и сниженной дозы ПОАК были сопоставимы между собой по основным исходным параметрам, в том числе – по факторам риска тромбоза поверхности окклюдера.

Медиана длительности наблюдения составила 13 месяцев. Тромбоз поверхности окклюдера был зафиксирован у 12 пациентов, все в группе стандартной терапии (3.4% vs 0.0%; log-rank P = 0.009). В группе половинной дозы ПОАК частота больших кровотечений, не связанных с вмешательством, была также достоверно ниже (0.5% vs. 3.9%; log-rank P = 0.018). Частота первичной конечной точки – комбинации тромбоэмболических осложнений, тромбоза поверхности устройства и больших кровотечений – составила 9.5% в группе стандартной терапии и 1.0% в группе половинной дозы ПОАК (ОШ 9.8; 95% ДИ 2.3-40.7; P = 0.002).

Важно отметить, что в преобладающем большинстве случаев (87,9%) в группе половинной дозы ПОАК использовался апиксабан, у оставшихся пациентов – ривароксабан; дабигатран не назначался, поэтому не понятно, стоит ли экстраполировать результаты данного исследования на весь класс препаратов. В любом случае, получены очень интригующие результаты, которые уже положены в основу рандомизированного исследования FADE-DRT.

По материалам:
1) Della Rocca D.G., Magnocavallo M., Di Biase L., et al. "Long-term half-dose novel oral anticoagulation versus standard antithrombotic therapy after left atrial appendage occlusion with Watchman". J Am Coll Cardiol Intv 2021. 00(0):000–000.
https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jcin.2021.07.031
2) Jens Erik Nielsen-Kudsk. Prevention of Left Atrial Appendage Device-Related Thrombosis: Is Reduced-Dose Direct Oral Anticoagulation the Way Forward. J Am Coll Cardiol Intv. Oct 13, 2021. Epublished DOI: 10.1016/j.jcin.2021.08.004

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии Шахматова О.О.
Дата публикации 21.10.2021