Прямые оральные антикоагулянты снижают риск инсульта у пациентов с одним фактором риска по шкале CHA2DS2-VASc: многоцентровое наблюдательное исследование

Пациенты с ФП и одним фактором риска тромбоэмболических осложнений, не являющимся женским полом, (т.е. CHA2DS2-VASc =1 для мужчин и CHA2DS2-VASc=2 для женщин), представляют собой группу пациентов, для которых до сих пор однозначно не решен вопрос о целесообразности проведения длительной терапии пероральными антикоагулянтами. Риск ишемического инсульта у этих пациентов относительно низкий, доказательная база скорее противоречивая: специальных рандомизированных исследований для этой группы не проводилось, анализ в подгруппах рандомизированных исследований показали, что антикоагулянтная терапия у таких пациентов все же имеет преимущества, а вот результаты обсервационных исследований демонстрируют различные результаты. Как следствие, действующие клинически рекомендации говорят о том, что таким пациентам следует рассмотреть назначение антикоагулянтной терапии с учетом индивидуальных особенностей и предпочтений пациента (класс рекомендаций – IIa).

Все выполненные ранее обсервационные исследования проводились с применением варфарина, ПОАК в этом контексте ранее не оценивались. В журнале European Heart Failure опубликованы результаты многоцентрового наблюдательного исследования, включившего 59 076 пациентов с ФП и 1 не связанным с полом фактором риска ТЭО. Пациенты были разделены на 3 подгруппы: получающие ПОАК, варфарин или не получающие лечение. Больших различий по исходным клиническим характеристикам и сопутствующей терапии между группами не было; среднее значение индекса HAS-BLED в группе ПОАК составило 1,23, в группе варфарина – 1,25, в группе без терапии – 1,35.

У пациентов, не получающих терапии, риск ишемического инсульта был равен риску больших кровотечений и составил 0,7 на 100 пациентов в год. Применение ПОАК приводило к снижению частоты ишемического инсульта до 0,52 события на 100 пациентов год (ОШ 0.72; 95% ДИ 0.56–0.94), увеличению частоты больших и желудочно-кишечных кровотечений (соответственно, ОШ 1.26 (1.00–1.58) и 1.48 (1.05–2.08)) без увеличения частоты внутричерепных кровоизлияний (ОШ 0.84; 95% ДИ 0.54–1.30). Суммарная частота больших кровотечений/ишемических инсультов/смерти снижалась в случае приема ПОАК практически вдвое (ОШ 0.45 (0.41–0.50)). В сравнении с варфарином ПОАК реже вызывали внутричерепные кровоизлияния (ОШ 0.63 (0.42–0.94)). Варфарин в сравнении с отсутствием терапии достоверно не снижал риск ишемического инсульта, отмечалась лишь соответствующая тенденция (ОШ 0.81 (0.59–1.09)), с тенденцией к увеличению частоты всех основных типов кровотечений. Суммарная клиническая эффективность приема варфарина в сравнении с отсутствием терапии также была выше практически вдвое (ОШ 0.50 (0.41–0.62)). Все ОШ приведены с учетом дополнительных факторов риска по данным многофакторного анализа.

Таким образом, ПОАК могут иметь суммарные клинические преимущества как перед отсутствием терапии, так и в сравнении с варфарином у пациентов с CHA2DS2-VASc =1 для мужчин и CHA2DS2-VASc=2 для женщин. Полученные результаты могут стать основой гипотезы для соответствующего рандомизированного исследования.

По материалам:
Joris J. Komen, Anton Pottegård, Aukje K. Mantel-Teeuwisse, et al. Oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation at low stroke risk: a multicentre observational study, European Heart Journal, 2022;, ehac111, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac111

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии Шахматова О.О.
Дата публикации: 17.03.2022