INVICTUS: терапия варфарином в сравнении с ривароксабаном существенно снижает риск тромботических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне ревматической болезни сердца

В развитых странах ревматизм превратился фактически в орфанное заболевание, однако в странах с меньшим экономическим потенциалом это заболевание по-прежнему не редкость. Пациенты с ФП на фоне ревматической болезни сердца имеют ряд особенностей: они моложе, чаще всего это женщины, пациенты характеризуются высокой распространенностью поражения клапанов. Пациенты с ревматическим поражением митрального клапана умеренной степени и выше не включались в регистрационные исследования ПОАК, и действующие клинические рекомендации предписывают использовать у таких пациентов варфарин. Напомним, что у пациентов с неклапанной ФП прием ПОАК ассоциируется с меньшей частотой внутричерепных кровоизлияний. Кроме того, варфарин характеризуется целым рядом ограничений и «неудобств» приема, прежде всего – необходимостью регулярного контроля МНО. Это инспирировало проведение рандомизированного исследования, где более «удобные» ПОАК сравнивались с варфарином у пациентов с ФП и ревматической болезнью сердца.

В исследование включен 4531 пациент с мерцанием или трепетанием предсердий, CHA2DS2-VASc не менее 2 баллов и ревматической болезнью сердца с развитием умеренного или тяжелого митрального стеноза (площадь отверстия менее 2 см2), наличием тромба или высокой степени спонтанного ЭХО-контрастирования в ЛП. Средний возраст составил 50,5 лет, 75% - женщины. Пациенты получали стандартную дозу ривароксбана или варфарин под контролем МНО. Период наблюдения составил 54 месяца. Время пребывания МНО в целевом диапазоне в подгруппе варфарина было сопоставимо с таковым во всех крупных исследованиях и составило 56,1% в первый год, 59% во второй, 65% в третий и 64% в четвертый.

Частота первичной конечной точки инсульт/системная тромбоэмболия/инфаркт миокарда/сосудистая смерть или смерть по неизвестной причине составила 8,21 в группе ривароксабана и 6,49% в группе варфарина (ОШ 1.25 (95% ДИ 1.10 - 1.41), P<0,001. Следует отметить, что анализ «на лечении» продемонстрировал практически аналогичные результаты. В наибольшей степени варфарин выиграл по частоте ишемического инсульта и внезапной сердечной смерти. Частота больших и внутричерепных кровотечений между группами не различалась, в группе ривароксабана было меньше фатальных кровотечений. Наконец, общая смертность в группе варфарина была ниже на 23%.

Connolly SJ, Karthikeyan G, Ntsekhe M, et al. Rivaroxaban in rheumatic heart disease-associated atrial fibrillation. N Engl J Med. 2022;Epub ahead of print.

 

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2209051
http://clinicaltrialresults.org/dr-ganesan-karthikeyan-and-dr-c-michael-gibson-discuss-invictus-rivaroxaban-versus-vka-for-rheumatic-atrial-fibrillation/

Текст: Шахматова О.О.
Дата публикации: 7.09.22