Основные новые положения рекомендаций Европейского общества сосудистых хирургов по ведению пациентов с атеросклерозом сонных и позвоночных артерий 2023г.

Документ является обновлением рекомендаций 2017г и содержит разделы, посвященные ведению симптомного и бессимптомного поражения сонных и позвоночных артерий (тактика, медикаментозное лечение, открытые хирургические вмешательства, стентирование). Также присутствует важный для кардиологов раздел о ведении пациента с сочетанным коронарным и каротидным атеросклерозом (прежде всего, в контексте проведения коронарного шунтирования).

Основные положения (представлены тезисы, касающиеся общей тактики и консервативной терапии; положения по технике проведения оперативных вмешательств опущены):

Класс рекомендаций I

1. При проведении эндартерэктомии у пациентов с бессимптомным каротидным атеросклерозом предпочтительно использовать низкую дозу ацетилсалициловой кислоты (АСА) 75-325 мг, а не более высокую (>325 мг).
2. При проведении эндартерэктомии у пациентов с симптомным каротидным атеросклерозом на фоне монотерапии ацетилсалициловой кислотой предпочтительно использовать низкую дозу препарата 75-325 мг, а не более высокую (>325 мг).
3. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом, которым не проводится эндартерэктомия/стентирование, в течение 21 суток после малого инсульта/ТИА целесообразно назначать комбинацию аспирина и клопидогрела, в дальнейшем продолжать лечение клопидогрелом или комбинацией аспирина и дипиридамола.
4. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом, которым не проводится эндартерэктомия/стентирование, при непереносимости аспирина и клопидогрела следует назначать монотерапию дипиридамолом или тикагрелором.
5. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом, которым проводится эндартерэктомия, при непереносимости аспирина и клопидогрела следует назначать терапию дипиридамолом (модифицированного освобождения) в дозе 200 мг 2 раза в день.
6. Пациентам с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза и планируемой каротидной эндартерэктомией следует использовать локальный протокол антитромботической терапии (моно- или комбинированной) с учетом того, чтобы вмешательство не откладывалось.
7. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом при недостижении целевых значений ЛПНП на максимально переносимой дозе статинов к лечению следует добавить эзетимиб.
8. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом и выявленным флотирующим тромбозом в просвете артерии показано назначение антикоагулянтной терапии в лечебной дозе.
9. Пациентам с малым инсультом или ТИА, вновь выявленной или известной фибрилляцией предсердий (ФП) и ипсилатеральным каротидным стенозом 50-99% выбор между экстренной реваскуляризацией или изолированной антикоагулянтной терапией должен осуществляться мультидисциплинарной командой.
10. При повторном малом инсульте или ТИА у пациентов с ФП, получающих антикоагулянты, и ипсилатеральным каротидным стенозом 50-99%, показано выполнение каротидной эндартерэктомии.

Класс рекомендаций IIa

1. Пациентам с бессимптомным каротидным стенозом более 50% при непереносимости аспирина может быть рекомендован прием клопидогрела 75 мг. Если и его назначение невозможно, целесообразно назначать дипиридамол 200 мг 2 раза в день.
2. Пациентам с бессимптомным каротидным атеросклерозом и непереносимостью статинов с/без эзетимиба, может быть рассмотрено назначение ингибиторов PCSK9.
3. Пациентам с симптомным каротидным атеросклерозом и непереносимостью или недостаточной эффективностью статинов с/без эзетимиба, может быть рассмотрено назначение ингибиторов PCSK9 в качестве альтернативной или дополнительной липидснижающей терапии.
4. Пациентам с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза каротидную эндартерэктомию (КЭА) целесообразно проводить на фоне комбинированной антиагрегантной терапии (после проведения визуализации с целью исключения внутричерепных кровоизлияний).
5. Если принято решение проводить КЭА у пациентов с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза на фоне монотерапии антиагрегантами, в первые 14 суток после операции целесообразно назначать аспирин в дозе 300-325 мг, далее по 75-162 мг в сутки.
6. Пациентам с острым ишемическим инсультом, связанным с наличием каротидного атеросклероза со стенозированием просвета артерии на 50-99%, которым проводился тромболизис, КЭА или стентирование может быть выполнено через 6 суток.
7. Реваскуляризацию в бассейне стенозированной на 50-99% каротидной артерии артерии следует рассмотреть при доказанной ипсилатеральной ретинальной ишемии.

Рекомендации класса IIb

1. У пациентов с субтотальным поражением каротидных артерий, спадением периферического русла и возникновением повторных симптомов в соответствующем бассейне несмотря на оптимальную медикаментозную терапию может быть рассмотрено проведение КАЭ или стентирования.
2. У пациента с флотирующим тромбом в каротидной артерии, получающего антикоагулянты, при рецидивировании неврологической симптоматики в соответствующем бассейне можно рассмотреть открытую или эндоваскулярную тромбэктомию.
3. Если у пациента с симптомным каротидным атеросклерозом выявлена иная причина инсульта, проведение КЭА может быть рассмотрено для профилактики повторного инсульта.

Рекомендации класса III

1. Пациентам с недавно возникшими симптомами каротидного атеросклероза и флотирующим тромбозом сонной артерии тромболизис противопоказан.
2. Пациентам инсультом или ТИА в вертебро-базиллярном бассейне и стенозом 50-99% в позвоночной артерии рутинное стентирование не показано.

По материалам:
Naylor R, Rantner B, Ancetti S, et al. European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2023 Clinical Practice Guidelines on the Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2023 Jan;65(1):7-111. doi: 10.1016/j.ejvs.2022.04.011. Epub 2022 May 20. PMID: 35598721.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1078588422002374

Текст: н.с. отдела клинических проблем атеротромбоза НМИЦ Кардиологии Шахматова О.О.
Дата публикации: 17.01.2023