Абциксимаб в комбинации с гепарином против бивалирудина у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST
Абциксимаб в комбинации с гепарином против бивалирудина у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST, подвергаемых ЧКВ (результаты исследования ISAR-REACT 4)
Предпосылки:
- Абциксимаб (ингибитор GPIIb/IIIa) улучшает прогноз после ЧКВ у пациентов с ОКС (ISAR-REACT 2, 2006).
- Бивалирудин (прямой ингибитор тромбина) имеет преимущества перед комбинацией ингибиторов GP IIb/IIIa с гепаринами (НФГ/эноксапарин) у пациентов с ОКС (ACUITY,2006). Однако исследование ACUITY имело ряд особенностей:
-открытое исследование
-у 40% пациентов уровень тропонина не повышался
-ЧКВ проводилось менее, чем у 60% пациентов
- в контрольной группе применялся НФГ или эноксапарин, 3 различных ингибитора GP IIb/IIIa (только у 9% пациентов – абциксимаб).
- широкое определение геморрагических осложнений (включая гематомы 5 см)
- Комбинация НФГ и абциксимаба не сравнивалась с бивалирудином в специально спланированном исследовании у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST, подвергаемых ЧКВ.
Цель исследования ISAR-REACT 4: определить, улучшает ли комбинация НФГ и абциксимаба клинические исходы у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST, подвергаемых ЧКВ, в сравнении с бивалирудином.
Критерии включения:
- возраст 19-80 лет
- нестабильная стенокардия, манифестировавшая в предшествующие 48 часов
- повышенный уровень сердечных биомаркеров (тропонины или МВ-КФК)
- коронарные стенозы, требующие проведения ЧКВ
Основные критерии исключения:
- ИМ с подъемом сегмента ST в течение 48 часов с момента появления симптомов
- кардиогенный шок
- активное кровотечение или повышенный риск кровотечений
-повторное ЧКВ, планирующееся в течение ближайших 30 суток
- СКФ менее 30 мл/мин или уровень креатинина более 30 мг/л
- прием производных кумарина в течение предшествующих 7 суток, ингибиторов GP IIb/IIIa в течение 14 суток, НФГ в течение 4 часов, НМГ в течение 8 часов, бивалирудина в течение 24 часов
Первичная конечная точка: комбинация смерти, крупноочагового* ИМ, экстренной реваскуляризации целевого сосуда (uTVR) и большого кровотечения в течение 30 суток (* - появление патологического Q-зубца или повышение уровня МВ-КФК более 5 верхних границ нормы).
Вторичные конечные точки:
Эффективность: комбинация смерти, любого** ИМ и экстренной реваскуляризации целевого сосуда в течение 30 суток (** - появление патологического Q-зубца или повышение уровня МВ-КФК более 3 верхних границ нормы).
Безопасность: большие кровотечения в течение 30 суток (внутричерепные, интраокулярные, снижение уровня гемоглобина более 40 г/л в сочетании с явным кровотечением, потребность в переливании 2 и более порций эр. массы)
Дизайн исследования:
В обеих подгруппах у 2 человек ЧКВ выполнено не было.
Исходная характеристика пациентов:
Основные характеристики повреждений сосудов и процедуры ЧКВ:
Группы были сравнимы между собой по основным исходным характеристикам.
Результаты:
Не было выявлено различий между группами как по частоте первичной конечной точки, так и вторичной точки по эффективности:
Не было выявлено ни одной подгруппы, в которой абциксимаб оказался бы эффективнее бивалирудина.
На фоне приема бивалирудина в сравнении с абциксимабом достоверно реже возникали большие кровотечения:
Выводы:
- Абциксимаб в комбинации с нефракционированным гепарином в сравнении с бивалирудином не снижает частоту первичной конечной точки, увеличивая количество кровотечений у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST,подвергнутых ЧКВ.
- Полученные результаты, как и ранее опубликованные данные, касающиеся ИМ с подъемом сегмента ST,демонстрируют, что бивалирудин может быть препаратом выбора при ЧКВ у пациентов с ИМ независимо от наличия или отсутствия элевации сегмента ST.
Статья с результатами исследования доступна в сети интернет:
A.Kastrati, FJ Neumann, S Schulz et al.Abciximab and Heparin versus Bivalirudin for Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. N Engl J Med 2011; 365:1980-1989.