Терапия антиагрегантами и хирургические вмешательства у пациентов с ИБС
Терапия антиагрегантами и хирургические вмешательства у пациентов с ИБС
Joint position paper by members of the working group
on Perioperative Haemostasis of the
Society on Thrombosis and Haemostasis Research (GTH),
the working group on Perioperative
Coagulation of the Austrian Society for
Anesthesiology, Resuscitation and Intensive Care
(ÖGARI) and the Working Group Thrombosis of the
European Society for Cardiology (ESC).
Все большее количество пациентов, страдающих ССЗ, в особенности ИБС, получают терапию аспирином или клопидогрелом с целью профилактики СС осложнений. Многие пациенты получают двойную антитромбоцитарную терапию (в том числе, после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ)). В ближайшее время ожидается появление более эффективных антитромбоцитарных препаратов, таких как прасугрел и тикагрелор. Кроме того, 6-8% пациентов, получающих двойную антитромбоцитарную терапию, должны также получать пероральные антикоагулянты в связи с МА, механическими протезами клапанов сердца или перенесенным эпизодом венозной тромбоэмболии (ВТЭ).
Учитывая вышеперечисленные факты, врачи в настоящее время столкнулись с ситуацией, когда им приходится соизмерять индивидуальный риск периоперационных кровотечений и тромботических осложнений у их пациентов.
Хорошо изучены патофизиологические механизмы, лежащие в основе периоперационных СС осложнений – воспаление, гиперкоагуляция, гипоксия, ассоциирующиеся с нестабильностью бляшки и артериальными тромбозами. Увеличение напряжения сдвига в коронарных артериях после выброса гормонов стресса может приводить к активации тромбоцитов, что может повышать риск острых коронарных тромбозов. С другой стороны, ингибирование тромбоцитов снижает экспрессию маркеров воспаления.
Антитромбоцитарная терапия у пациентов с высоким риском ССЗ или известным ССЗ.
Риск кровотечений на фоне антитромбоцитарной терапии во время хирургического вмешательства.
Большинство исследований и мета-анализов подтверждают повышение риска кровотечений во время хирургических вмешательств на фоне приема аспирина. При ряде видов вмешательств (офтальмологические и дерматологические) риск кровотечения может не увеличиваться. По данным одного из мета-анализов аспирин не увеличивает тяжести кровотечений (за исключением интракраниальных вмешательств и трансуретральной простатэктомии), увеличивая их количество. Неясно, каким образом различные дозы аспирина могут влиять на частоту и тяжесть кровотечений.
Увеличение кровопотери во время проведения операции коронарного шунтирования (КШ) с или без протезирования клапанов на фоне приема аспирина может быть преодолено использованием антифибринолитических агентов. Появились первые данные больших рандомизированных исследований, подтверждающих снижение риска кровотечений при использовании антифибринолитических агентов и при других типах вмешательств, в частности, в травматологии. Есть мнение, что эффективным также может оказаться применение концентрата тромбоцитов, однако это положение требует проведения проспективных исследований.
Двойная антитромбоцитарная терапия и риск периоперационных кровотечений.
В настоящее время в повседневной практике риск возможного периоперационного кровотечения чаще всего заставляет отменить проводимую двойную антитромбоцитарную терапию перед оперативным вмешательством. Однако результаты 3 крупных исследований показали, что, несмотря на увеличение количества небольших диффузных кровотечений, частота гемотрансфузий на фоне продолжающегося приема двойной антитромбоцитарной терапии не увеличивалась.
Напротив, у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), которым выполнялась операция КШ с кардиопульмональным шунтированием, значительно увеличивалось количество больших кровотечений (ОР 1,8, 95% ДИ 1,1-3,0) и реопераций (ОР 4,6, 95% ДИ 1,4-14,5). В другом исследовании отмечалось увеличение количества больших кровотечений и переливаний компонентов крови в случае, если клопидогрел не был отменен, по крайней мере, за 5 суток до КШ. С другой стороны, в случае проведения off-pump КШ у пациентов с ОКС сохранение двойной антитромбоцитарной терапии не приводило к увеличению количества кровотечений. Этот тип вмешательства может быть предпочтительным у специфических подгрупп пациентов на двойной антитромбоцитарной терапии. Однако следует заметить, что в случае профилактического использования какого-либо иного антитромботического препарата у пациентов, подвергающихся сердечно-сосудистым операциям на фоне продолжающейся моно- или двойной антитромбоцитарной терапии, риск кровотечений все-таки увеличивается.
Таким образом, риск периоперационных кровотечений зависит от типа вмешательства. Небольшие вмешательства (стоматологические, операции по поводу катаракты, дерматологические, ангиографические и эндоскопические диагностические процедуры) могут быть выполнены на фоне полной антитромбоцитарной терапии в случае отсутствия дополнительных факторов риска кровотечений. Безусловно, повышается риск кровотечений на фоне двойной антитромбоцитарной терапии при проведении полостных, сосудистых и трансбронхиальных операций.
В случае проведения экстренных вмешательств на фоне приема двойной антитромбоцитарной терапии ее отмена не может привести к прекращению ингибирования тромбоцитов в тот же момент, поэтому персонал должен быть готов к возможным геморрагическим осложнениям. В случае планирующегося переливания тромбоцитарной массы должна быть учтена фармакокинетика использованных антитромбоцитарных препаратов.
Первичная профилактика
Поскольку периоперационное использование аспирина ассоциировано с увеличением частоты кровотечений и переливания компонентов крови, в случае отсутствия подтвержденной сердечно-сосудистой патологии эксперты рекомендуют отменять аспирин, назначенный с целью первичной профилактики ССЗ, за 5-7 дней до любого хирургического вмешательства.
Безусловно, требуется проведение специально спланированных исследований для подтверждения этих рекомендаций.
Вторичная профилактика
Данные крупных мета-анализов показывают, что прекращение приема или недостаточная приверженность к лечению аспирином у пациентов с ИБС приводит к значительному увеличению частоты неблагоприятных СС осложнений (ОР 3,1, 95% ДИ 1,7-5,6), в особенности у пациентов, перенесших ЧКВ с имплантацией стента (ОР 89,8, 95% ДИ 29,9-269,6).
Монотерапия аспирином или клопидогрелом является высокоэффективной в отношении вторичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ИБС. В то же время при проведении ортопедических операций и операций коронарного шунтирования отмечается повышение риска периоперационных кровотечений и степени кровопотери. Данные о частоте периоперационных кровотечений на фоне терапии клопидогрелом ограничены в связи с малым размером когорты пациентов, их гетерогенностью и отсутствием адекватной контрольной группы.
По-видимому, периоперационный профиль «польза-риск» монотерапии антиагрегантами (аспирином или клопидогрелом) в рамках вторичной профилактики ССЗ довольно благоприятен за исключением определенного вида хирургических вмешательств и ситуаций, когда дополнительная кровопотеря связана с особенно высоким риском для пациента.
По этой причине данная группа экспертов рекомендует продолжать проведение монотерапии аспирином (или клопидогрелом) в рамках вторичной профилактики ССЗ во время большинства видов хирургических вмешательств. Только в случае проведения хирургических вмешательств в замкнутых полостях тела (например, интракраниальная нейрохирургия, вмешательства на задней камере глаза, спинномозговом канале и т.д.) или в случае высокой вероятности больших геморрагических осложнений прерывание монотерапии аспирином или клопидогрелом за 5-7 дней до вмешательства может быть рассмотрено у каждого отдельно взятого пациента.
Двойная антитромбоцитарная терапия после имплантации стентов у пациентов со стабильной ИБС или при ОКС.
Ведущие кардиологические сообщества рекомендуют прием двойной антитромбоцитарной терапии как минимум в течение четырех (шести) недель после имплантации голометаллического стента, и в течение 12 месяцев после имплантации стента с лекарственным покрытием или эпизода ОКС. В случае необходимости приема пероральных антикоагулянтов (высокий риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией) рекомендована имплантация голометаллических стентов. Длительность приема тройной антитромботической терапии зависит от типа имплантированного стента и риска геморрагических осложнений (до 12 месяцев). В любом случае, рекомендованное целевое МНО составляет 2-2,5.
Преждевременное прекращение приема антитромбоцитарной терапии является самым важным фактором риска тромбоза стентов.Хирургические вмешательства являются причиной преждевременного прекращения приема этой терапии в 30-40% случаев. У пациентов с коронарными стентами, которым в течение года после ЧКВ было выполнено плановое хирургическое вмешательство, частота больших неблагоприятных событий была крайне высока (45%), преимущественно за счет кардиальных событий. Это происходило несмотря на продолжающуюся или прерываемую лишь на короткий период времени (менее 3 дней до операции) антитромбоцитарную терапию и регулярную гепаринопрофилактику венозных тромбоэмболических осложнений в периоперационный период.Риск неблагоприятных событий удваивался в случае выполнения хирургического вмешательства в первые 35 суток после стентирования.
Для снижения риска тромбоза стентов ACC/AHAScienceAdvisoryPanel рекомендует следующие подходы: 1) в случае невозможности приема тиенопиридинов в течение 12 месяцев после стентирования избегать имплантации стентов с лекарственным покрытием; 2) в случае необходимости проведения планового хирургического вмешательства в течение 12 месяцев после стентирования предпочесть голометаллический стент или баллонную ангиопластику без стентирования; 3) пациентов следует должным образом информировать о важности адекватного приема тиенопиридинов; 4) медицинский персонал может прерывать антитромбоцитарную терапию только после консультации с кардиологом; 5) пациенты должны получать тиенопиридины минимум месяц после имплантации голометаллических стентов и 12 месяцев после имплантации стентов с лекарственным покрытием; 6) аспирин должен быть продолжен у пациентов с имплантированным стентом с лекарственным покрытием при необходимости отмены тиенопиридинов;прием тиенопиридинов должен быть возобновлен как можно быстрее; 7) стоимость лекарственных препаратов не должна приводить к преждевременному прекращению приема тиенопиридинов.
Данная группа экспертов подтверждает, что плановое хирургическое вмешательство должно проводиться только в тот момент, когда в приеме двойной антитромбоцитарной терапии нет необходимости. У пациентов на двойной антитромбоцитарной терапии в случае необходимости проведения хирургической операции в закрытых полостях тела или другого вмешательства, ассоциированного с повышенным риском кровотечения, рекомендовано приостанавливать терапию клопидогрелом на фоне продолжающегося приема аспирина. Профилактику тромбоэмболических осложнений в виде коротких курсов низкомолекулярных гепаринов (НМГ) или нефракционированного гепарина (НФГ) следует начинать после оперативного вмешательства. В случае необходимости экстренной или срочной операции должен быть оценен риск геморрагических осложнений и обеспечен ряд адекватных мероприятий по ведению пациента (мультидисциплинарное консультирование, трансфузия тромбоцитов и/или иные прокоагулянтные мероприятия, наблюдение и блоках интенсивной терапии, доступность кардиоваскулярных процедур в данной клинике или транспорт пациента в соответствующую клинику).
Периоперационный «мостик» в антитромбоцитарной терапии.
Ни НМГ, ни НФГ не могут обеспечить адекватного антитромбоцитарного эффекта сравнимого с применением клопидогрела и/или аспирина. Если необходима полноценная антитромбоцитарная терапия вплоть до момента хирургического вмешательства, но аспирин и/или клопидогрел не могут быть применены, в качестве «мостика» целесообразно использовать короткодействущие тромбоцитарные антагонисты эптифибатид или тирофибан вплоть до последних нескольких часов перед операцией. Эти протоколы к настоящему времени изучены только в небольших исследованиях, требуются широкомасштабные исследования для подтверждения их целесообразности.
Суммарные рекомендации
По материалам Wolfgang Korte, Marco Cattaneo, Pierre-Guy Chassot et al. Peri-operative management of antiplatelet therapy in patients with coronary artery disease. Thromb Haemost 2011; 105: 743–749.