Варфарин против аспирина у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка
Варфарин против аспирина у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка (результаты исследования WARCEF).
Предпосылки: пациенты, страдающие сердечной недостаточностью (СН), характеризуются повышенным риском инсульта и смерти вследствие тромбоэмболических осложнений. Пациентам с сердечной недостаточностью и синусовым ритмом часто назначают аспирин или варфарин, однако крупного исследования, сравнивающего эти два препарата в данной клинической ситуации, до настоящего времени не проводилось.
Первичная цель: определить, какой из препаратов – варфарин или аспирин – эффективнее предотвращают смерть/ишемический инсульт/внутричерепное кровоизлияние у пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 35% и синусовым ритмом.
Главная вторичная цель: определить, какой из препаратов – варфарин или аспирин – эффективнее предотвращают смерть/ишемический инсульт/внутричерепное кровоизлияние/инфаркт миокарда (ИМ)/госпитализации по поводу СН у пациентов с ФВ ЛЖ ≤ 35% и синусовым ритмом.
Основные критерии включения:
- синусовый ритм
- ФВ ЛЖ ≤ 35%
- отсутствие явных источников тромбоэмболии
- оптимальное лечение СН
Дизайн исследования: двойное слепое многоцентровое исследование. Варфарин назначался в дозе, достаточной для достижения целевого значения МНО 2-3,5, аспирин в дозе 325 мг. Всем пациентам проводилось высококачественное ЭХОКГ исследование (Echo Cor Lab) для подтверждения степени нарушения систолической функции ЛЖ.
Статистический анализ: первичная нуль-гипотеза (у принимающих аспирин в дозе 325 мг или варфарин с целевым МНО 2,75 нет разницы во времени до наступления первого неблагоприятного события смерть/ИИ/внутричерепное кровоизлияние). Значение двусторонней α для подтверждения преимущества одного из препаратов 0,05. Предполагалось достижение 80% статистической мощности исследования при ожидаемом относительном риске 17,8%. Было запланировано длительное исследование (минимум 6 лет). Кроме того, исходно предполагалось проведение анализа эффективности проводимой терапии в зависимости от времени лечения.
Результаты:
Достоверных различий по частоте конечных точек выявлено не было:
Обращала на себя внимание наметившаяся тенденция к преимуществу варфарина над аспирином по частоте первичной конечной точки через 4 года терапии и более:
Варфарин снижал риск ишемического инсульта в течение всего срока наблюдения:
Также не было выявлено различий по частоте вторичной конечной точки:
На фоне терапии варфарином отмечалась большая общая частота больших кровотечений при одинаковом риске интракраниальных и внутримозговых кровоизлияний:
Заключение:
- Учитывая отсутствие преимуществ варфарина в отношении предотвращения первичной конечной точки на фоне увеличения риска больших кровотечений (даже несмотря на намечающееся к 4 году терапии улучшение прогноза), в данном исследовании не получено достаточно доказательств в пользу применения аспирина или варфарина у такой категории пациентов;
- учитывая более эффективное предотвращение ишемических инсультов и намечающееся улучшение прогноза на фоне терапии варфарином в течение 4 лет и более, планируется проведение дополнительного анализа с целью выявления подгрупп пациентов, у которых такая терапия может иметь преимущества.