Тромболизис при ТЭЛА средней степени тяжести (результаты исследования MOPETT)

Предпосылки: в настоящее время тромболизис проводят при массивной ТЭЛА. Последние исследования показывают, что подобная терапия в меньшей дозе  может применяться и при ТЭЛА средней степени тяжести.

Цель: определить, целесообразно ли применение половинной дозы тромболитического препарата тканевого активатора плазминогена (t-PA) у пациентов с ТЭЛА средней степени тяжести.

Методы: исследование открытое, проводилось в одном центре. В исследование включено 121 пациентов; 61 (28 мужчин) из них получали половинную дозу t-PA (для пациентов с весом более 50 кг 10 мг за 1 минуту, далее 40 мг в течение 2 часов, для пациентов весом менее 50 кг общая доза 0,5 мг/кг - 10 мг в течение минуты, оставшаяся доза в течение 2 часов) и модифицированную терапию антикоагулянтами*, 60 пациентов (27 мужчин) получали стандартную терапию антикоагулянтами**.

*Режим антикоагулянтной терапии в группе t-PA: 80% пациентов – эноксапарин 1 мг/кг подкожно дважды в день (разовая доза не превышала 80 мг); 20% пациентов – нефракционированный гепарин (НФГ) болюс 70 Ед/кг (общая доза не превышала 6 тыс Ед)  с последующей инфузией  10 Ед/кг/час во время введения t-PA с дальнейшим увеличением скорости инфузии до 18 Ед/кг/час через час после прекращения введения тромболитика, до достижения АЧТВ в 15,-2 раза больше исходного.

**Режим антикоагулянтной терапии  в контрольной группе: в момент госпитализации назначалась терапия варфарином. 80% пациентов получали эноксапарин 1 мг/кг подкожно 2 раза в сутки, 20% - НФГ болюс 80 Ед/кг, далее инфузия 18 Ед/кг/час.

Длительность наблюдения составила 28±5 месяцев.

Первичные конечные точки: легочная гипертензия (ЛГ) и комбинированная конечная точка легочная гипертензия + повторные эпизоды ТЭЛА. ЛГ определялась как систолическое давление в легочной артерии более 40 мм рт.ст.

Вторичные конечные точки: госпитальные кровотечения и длительность госпитализации.

Результаты:

Исходная характеристика пациентов: средняя масса тела в группе лечения составила 84 ±14 кг, в группе контроля 83 ±13 кг; АГ встречалась у 52% пациентов обеих групп; сахарный диабет – у 38% пациентов группы лечения и 40% пациентов группы контроля, анамнез сердечно-сосудистых заболеваний – у 57% группы лечения и 62% группы контроля, гиперхолестеринемия – у 33% группы лечения и 30% пациентов группы контроля; патология легких – у 36% группы лечения и 42% группы контроля и почечная патология – у 13% пациентов группы лечения и 15% пациентов группы контроля.

В группе лечения тромболитиком:

1)     Давление в легочной артерии снижалось быстрее.

2)     Легочная гипертензия и повторные эпизоды ТЭЛА регистрировались реже. Через 28 месяцев наблюдения частота выявления ЛГ в группе наблюдения составила 16% против 57% в контрольной группе (р<0,001). В группе терапии тромболитиками повторных эпизодов ТЭЛА зарегистрировано не было, в контрольной группе было выявлено 3 таких эпизода (р=0,77). Частота комбинированной конечной точки в группе терапии t-PA составила 16%, в контрольной группе – 63% (p<0,001).

3)     Выписка из стационара происходила раньше. Среднее значение длительности пребывания в стационаре в основной группе составило 2,2 дня, в контрольной группе – 4,9 дней, р<0,001.

Госпитальных кровотечений (в том числе, интракраниальных) не было зарегистрировано в обеих группах.

Все вторичные конечные точки:

Таким образом, было показано, что низкая («безопасная») доза тромболитика у данной категории пациентов безопасна и эффективна.

Заключение: применение t-PA в дозе меньшей, чем в случае массивной ТЭЛА, безопасно и эффективно у пациентов с ТЭЛА средней степени тяжести.

По материалам:

1) http://my.americanheart.org/idc/groups/ahamah-public/@wcm/@sop/@scon/documents/downloadable/ucm_438752.pdf

2) http://www.trialresultscenter.org/study13277-MOPETT.htm

3) http://www.theheart.org/article/1377765.do

4) http://www.cardiovalens.com/news/newsdisplay.asp?newsid=21322