Высокая реактивность тромбоцитов и длительный прогноз у пациентов со стабильной ИБС
Высокая реактивность тромбоцитов и длительный прогноз у пациентов со стабильной ИБС, получающих аспирин: результаты исследования ASCET (ASpirin nonresponsiveness and Clopidogrel Endpoint Trial)
Несмотря на высокую эффективность аспирина в отношении профилактики инфаркта миокарда, инсульта и сердечно-сосудистой смерти, часть пациентов, получающих этот препарат, все же переносят те или иные сердечно-сосудистые неблагоприятные события. Это обстоятельство послужило причиной создания концепции резистентности (нечувствительности) к аспирину или так называемой высокой остаточной реактивности тромбоцитов на фоне лечения («high on-treatment residual platelet reactivity – RPR»).
В зависимости от применяемой методики, распространенность этого явления составляет от 5 до 40%. Для выявления чувствительности к аспирину в настоящее время используются разнообразные методы: индекс реактивности тромбоцитов, доля агрегировавших тромбоцитов, оптическая или импедансная агрегометрия, анализатор функции тромбоцитов PFA100 (Siemens Healthcare Diagnostics, Germany), в последнее время – метод VerifyNow Aspirin (Accumetrics, San Diego, CA).
В качестве потенциальных причин лабораторного феномена резистентности к аспирину описано несколько механизмов. В ряде исследований было продемонстрировано частичное ингибирование синтеза тромбоксана А2 у пациентов на аспирине с высокой RPR, что и соответствует термину «резистентность к аспирину». Клиническая значимость этого феномена была продемонстрирована в целом ряде исследований. Тем не менее, актуальные руководства по ведению пациентов, получающих аспирин, не рекомендуют рутинное проведение тестов для определения функции тромбоцитов.
В настоящее время в клинической практике доступны другие антиагреганты для длительного лечения пациента с ИБС. В последнее десятилетие широко используется клопидогрел в комбинации с аспирином у пациентов высокого риска, часто - в течение ограниченного периода времени. Также клопидогрел применяется в качестве монотерапии при противопоказаниях к приему аспирина. Для обоих препаратов была продемонстрирована высокая вариабельность в частоте выявления RPR на фоне приема этих лекарств. До сих пор не изучено, будет ли оптимальной тактика замены аспирина на клопидогрел у пациентов с высокой RPR на фоне лечения аспирином.
Цель данного исследования – изучить влияние высокой остаточной реактивности тромбоцитов (RPR) на фоне лечения аспирином на прогноз пациентов с подтвержденной ИБС через 2 года наблюдения. Гипотеза исследования гласила, что высокая RPR на терапии аспирином (измеренная методом PFA 100) приведет к увеличению числа неблагоприятных событий через 2 года. Авторы исследования предположили также, что пациенты с высокой RPR на терапии аспирином будут иметь преимущества в случае перевода на клопидогрел.
Методы:
Дизайн исследования
Исследование ASCET – одноцентровое, рандомизированное открытое (двойное слепое для результатов тестирования функции тромбоцитов). Неблагоприятные события фиксировались минимум в течение 2 лет у пациентов со стабильной ИБС, получающих аспирин в зависимости от результатов тестирования функции тромбоцитов. Пациенты (n=1001) рандомизировались в 2 группы – продолжение приема аспирина 160 мг/сут или переход на клопидогрел 75 мг/сут после подписания соответствующего информированного согласия. Комплаенс к терапии аспирином оценивался путем определения в плазме концентрации тромбоксана В2 (ТхВ2) и путем заполнения письменных опросников.
Включенные пациенты
В исследование включались стабильные пациенты обоих полов, в возрасте 18-80 лет с ангиографически подтвержденной ИБС, длительно принимающие аспирин 160 мг/сут на момент рандомизации. Не включались пациенты с показаниями к приему двойной антитромбоцитарной терапии, к приему варфарина, а также с противопоказаниями к исследуемым препаратам. Также не включались беременные и кормящие женщины, пациенты с психическими заболеваниями, алкогольной или наркотической зависимостью, нарушающей комплаенс к приему исследуемых препаратов.
Исходная характеристика всех включенных пациентов представлена в таблице 1.
Таблица 1. Исходная характеристика всех пациентов, включенных в исследование (n=1001).
Исследуемые препараты.
Использовались таблетки аспирина 160 мг (Albyl-E; Nycomed-Pharma, Norway) и клопидогрела 75 мг (Plavix; Sanofi Wintrop, Sweden, and Bristol-Myers Squibb SNC, Paris, France). Лечение начиналось в день рандомизации. Пациенты, рандомизированные к приему клопидогрела, нагрузочную дозу не получали. Остальные медикаментозные препараты пациенты получали в соответствии с действующими на тот момент клиническими рекомендациями.
Лабораторные методы
Взятие образцов крови осуществлялся натощак между 8 и 10-30 утра примерно через 24 часа после последнего приема исследуемого препарата. Рутинные анализы выполнялись с помощью стандартных методов. Для тестирования функции тромбоцитов использовалась цитратная цельная кровь (цитрат натрия 0,129 мкмоль/л в разведении 1:10). Тест выполнялся в течение 2 часов с момента забора крови.
Система PFA 100 (Siemens Healthcare Diagnostics, Germany) симулирует in vitro первичный тромбоцитарный гемостаз. Цитратную кровь на мембрану картриджа тест-системы подают постоянным потоком через маленькое отверстие с помощью шприца. Мембрана покрыта коллагеном I типа и эпинефрином. Время, необходимое для окклюзии отверстия, считается временем свертывания, и отражает тромбоцитарную функцию цельной крови.
Для определения отрезной точки высокой RPR авторы тестировали 200 пациентов с ИБС, не получающих антитромбоцитарной терапии (из группы варфарина исследования WARIS II). В качестве отрезной точки использовался 95 перцентиль значений RPR – 196 сек. Этот отрезной уровень «высокой RPR» и использовался в данном протоколе.
Для определения уровня ТхВ2 в плазме (Amersham Thromboxane B2 Biotrak Assay, GE Healthcare, Buckingamshire) осуществлялся забор цельной крови без антикоагулянтов при 37°С, через час производилось центрифугирование в течение 10 минут со скоростью 2500×g. Уровень фактора фон Виллебрандта осуществлялся в цитратной плазме с помощью коммерческого набора методом ИФА (Asserachrome vWF Ag, Stago Diagnostica, Asnieres, France).
Конечные точки
Первичная конечная точка представляла собой комбинацию первых неблагоприятных событий – нестабильной стенокардии (с изменениями на ЭКГ или повышением кардиальных маркеров, не классифицируемых как инфаркт миокарда), негеморрагического инсульта, инфаркта миокарда и смерти. При диагностике использовались принятые диагностические критерии.
Классификация кровотечений.
Большими кровотечениями именовались такие, которые требовали переливания крови или хирургического вмешательства. Интракраниальные кровотечения всегда расценивались как большие. Малые кровотечения определялись как кровотечения, не требующие переливания крови или хирургического вмешательства, такие как синяки, небольшие гематомы, сочащаяся кровь из места пункции или из десен.
Побочные эффекты.
В течение всего протокола фиксировались побочные эффекты исследуемых препаратов, при необходимости лекарства отменялись.
Статистический анализ.
Время наблюдения составило как минимум 2 года. Расчетное количество пациентов, необходимое для 40%-ного снижения частоты комбинированной конечной точки у пациентов с низкой RPR на фоне лечения аспирином в сравнении с пациентами с высокой RPR на лечении аспирином составило 500 человек (с 80%-ной статистической мощностью). Дополнительно 500 пациентов были включены для тестирования терапии клопидогрелом.
Непрерывные величины представлялись в виде «среднее значение ± стандартное отклонение» или «медиана (25, 75 перцентили)» при скошенном распределении. Качественные признаки были представлены как доля (в процентах). Сравнение групп было выполнено с помощью t-теста Стьюдента или U-теста Манна-Уитни (в случае непрерывных величин), либо с помощью χ2-теста или теста Фишера при сравнении качественных показателей. Анализ конечных точек осуществлялся по намерению лечить, при расчете относительного риска время наблюдения использовалось как делитель в таблице «2×2 table» (модель с расчетом человеко-лет).
Частота комбинированной конечной точки сравнивалась у пациентов, продолжающих прием аспирина при низкой RPR и при высокой RPR на терапии аспирином с расчетом отношения шансов (ОШ) и 95% доверительного интервала (ДИ). Производился стратификационный анализ, основанный на различиях 2 групп. До проведения количественной характеристики искажающих факторов с помощью метода Mantel - Haenszel для точного выявления модификации эффекта использовался тест гетерогенности Breslow-Day. Поскольку ни один из факторов не влиял достоверно на результаты, поправка на эти факторы не проводилась. Для тестирования модели с и без взаимодействий использовалось логарифмическое отношение правдоподобия. Расчет относительных рисков для различных взаимодействующих переменных проводился с использованием ковариационного анализа. В рамках post hoc анализа была выполнена поправка на значимые параметры с помощью проведения логистического регрессионного анализа. Статистически значимым было принято двустороннее значение р < 0,05. Использовались следующие статистические программы: SPSS версия 18.0 (SPSS Inc., IL, USA), Open Epi версия 2.3.1 (AG Dean, KM Sullivan and MM Soe), Epiinfo версия 3.5.1 (CDC, Atlanta, GA, USA) и Stata версия 11 (StataCorp, College Station, TX, USA).
Результаты
В течение всего периода включения в исследование (март 2003г – июль 2008г) было скринировано 2358 пациента, которым выполнялась коронароангиография в связи с наличием симптомов ИБС. После рассмотрения критериев включения и исключения, подписания информированного согласия с исследование оказался включен 1001 пациент. Все пациенты наблюдались в течение 2 лет, исследование было закончено в июле 2010г. В группу продолжения приема аспирина было рандомизировано 502 человека, в группу клопидогрела – 499. Обе группы оказались хорошо сбалансированы по основным признакам, также не было различия между группами по частоте высокой RPR на терапии аспирином. 95 пациентов (9,5%) досрочно выбыли из исследования без наступления неблагоприятных событий (в основном в связи с появлением показаний к приему двойной антитромбоцитарной терапии) (таблица 2).
Таблица 2. Преждевременное прекращение приема исследуемых препаратов в обеих группах.
*- перерыв в приеме препарата, к которому пациент был рандомизирован, более 28 дней
#- проведение планового эндоваскулярного вмешательства с имплантацией стента без фиксации конечной точки
¤-включая головокружение (n=3), общий дискомфорт (n=3) и сменой терапии медицинским персоналом, не принимающим участие в данном протоколе.
Всего было зафиксировано 106 (10,6%) первичных конечных точек, в том числе: нестабильная стенокардия n=33 (3,3%), инфаркт миокарда n=36 (3,6%), ишемический инсульт n=28 (2,8%) или смерть n=9 (0,9%). Различий между группами по частоте конечных точек выявлено не было (54 из 502 в группе аспирина (10,8%) и 52 из 499 в группе клопидогрела (10,4%), р=0,87).
Остаточная реактивность тромбоцитов во всей исследуемой популяции.
Во всей исследуемой популяции частота высокой остаточной реактивности тромбоцитов (RPR) на фоне лечения аспирином, определенная методом PFA 100 на этапе рандомизации, составила 25,9%. Средний уровень ТхВ2 в плазме в момент рандомизации составил 2,7 нг/мл (разброс от 0 до 21 нг/мл) независимо от уровня RPR на фоне аспирина.
Высокая остаточная реактивность тромбоцитов на фоне исходной терапии аспирином в группе последующего лечения аспирином
Количество пациентов с высокой RPR (методом PFA 100) составило 128 (25,5%). У этих пациентов был выявлен достоверно более высокий уровень фактора фон Виллебрандта (р<0.001) и количество тромбоцитов (р=0,05) (таблица 3).
Таблица 3. Исходная характеристика группы аспирина (n=502) в зависимости от наличия высокой или низкой RPR.
Ассоциации между наличием высокой RPR и клиническими конечными точками представлены в таблице 4.
Таблица 4. Неблагоприятные события в группе аспирина (n=502) в зависимости от уровня RPR и у пациентов с высокой RPR (n=259) в зависимости от получаемой терапии.
В группе аспирина всего было зафиксировано 54 (10,8%) комбинированные конечные точки. Высокая RPR на фоне терапии аспирином достоверно не влияла на частоту неблагоприятных событий (17 из 128 (13,3%) против 37 из 374 (9,9%) у пациентов с низкой RPR, р=0,31). Также не было выявлено статистически значимого влияния высокой RPR на отдельные компоненты комбинированной конечной точки (была выявлена тенденция к повышению уровня инфаркта миокарда – 6,3% против 2,7%, р=0,07). Было показано, что уровень фактора фон Виллебрандта и количество тромбоцитов являются модифицирующими эффект факторами. У пациентов с низким уровнем vWF (≤106%) и малым количеством тромбоцитов (≤227х109/л), а также с высоким RPR на фоне лечения аспирином частота конечной точки оказалась значительно выше, чем у больных с низким RPR (20% против 7,5%, ОШ 3,06; р=0,014 и 18,2% против 10,8%, ОШ 2,25; Р=0,039, соответственно) (таблица 5).
Таблица 5. Комбинированная конечная точка у пациентов, принимающих аспирин (n=502), в зависимости от уровня RPR по данным стратификационного анализа
*- относительный риск по методу Mantel-Haenszel)
Высокая остаточная реактивность тромбоцитов в группе клопидогрела
В группе клопидогрела не было зафиксировано различий в частоте конечных точек между пациентами с высокой и низкой RPR на фоне терапии аспирином (7,6% против 11,4%, р=0,24).
Высокая остаточная реактивность тромбоцитов во всей обследованной популяции
У пациентов с высокой RPR частота комбинированной конечной точки не различалась в группах клопидогрела и аспирина (7,6% против 13,3%, р=0,16) (таблица 4).
Низкая остаточная реактивность тромбоцитов во всей обследованной популяции
У пациентов с низкой RPR (n=741) частота комбинированной конечной точки не различалась между пациентами, получающими клопидогрел и аспирин (11,3% против 12,6%, соответственно, р=0,64).
Кровотечения и побочные эффекты
В течение всего периода наблюдения всего было зарегистрировано 130 эпизодов кровотечений – 7 больших и 123 малых. В группе аспирина было достоверно меньше эпизодов кровотечений, чем в группе клопидогрела (соответственно, 10,2% против 15,8%, р=0,008). Различия были обусловлены числом малых кровотечений (9,8% против 14,8%, р=0,002). По количеству больших кровотечений группы не различались (0,4% против 1,0%, р=0,25). Не было различий по числу больших и малых кровотечений среди пациентов с высокой или низкой RPR на фоне терапии аспирином: соответственно, 0 (0%) против 7 (0,9%), р=0,12, и 30 (11,6%) против 93 (12,6%), р=0,68.
Обсуждение
Авторы связывают отрицательные результаты исследования с небольшим количеством конечных точек (вдвое меньше ожидаемого), что согласуется с повсеместным снижением смертности от ИБС в течение последнего десятилетия. Таким образом, основным ограничением данного исследования оказалась недостаточная статистическая мощность.
Кроме того, метод PFA 100 имеет ряд ограничений: он не специфичен в отношении активности циклооксигеназы-1, на его результаты влияют и другие пути активации тромбоцитов. Более специфичной методикой (и, возможно, более клинически значимой) является агрегометрия тромбоцитов.
Впервые было показано, что пациенты с уровнем фактора фон Виллебрандта ниже медианы (106%) и высокой остаточной реактивностью тромбоцитов, продолжающие прием аспирина, чаще переносят неблагоприятные события. Возможно, у этих пациентов высоко активны альтернативные пути активации тромбоцитов, не блокирующиеся аспирином.
Значительное повышение числа неблагоприятных событий у пациентов с высокой остаточной реактивностью тромбоцитов и низким числом тромбоцитов в сравнении с пациентами с низкой остаточной реактивностью тромбоцитов может быть обусловлено ускоренным циклом жизни тромбоцита и большой долей циркулирующих незрелых тромбоцитов.
В исследовании в среднем был продемонстрирован высокий уровень комплаенса к приему аспирина (определялся по уровню тромбоксана В2), следовательно отсутствие эффекта от приема аспирина не было связано с плохим комплаенсом.
Заключение
Реакция на лечение аспирином, выявляемая методом PFA 100, не влияет на клинические исходы у пациентов со стабильной ИБС на фоне монотерапии антиагрегантами в течение 2 лет, и не позволяет выявить пациентов, которым было бы оптимально лечение клопидогрелом.
Post hoc анализ показал, что высокий уровень остаточной реактивности тромбоцитов на фоне терапии аспирином в сочетании с низким уровнем фактора фон Виллебрандта и малым количеством тромбоцитов может быть предиктором неблагоприятного прогноза у таких пациентов, однако эта находка требует подтверждения в будущих исследованиях.
Поматериалам: Alf-Åge R. Pettersen, Ingebjørg Seljeflot, Michael Abdelnoor, Harald Arnesen. High On-Aspirin Platelet Reactivity and Clinical Outcome in Patients With Stable Coronary Artery Disease: Results From ASCET (Aspirin Nonresponsiveness and Clopidogrel Endpoint Trial). J Am Heart Assoc. 2012;1doi: 10.1161/JAHA.112.000703.