Генотип CYP2C19, метаболизм клопидогрела, функция тромбоцитов и клинические исходы.

В настоящее время более 40 миллионов людей во всем мире принимают клопидогрел с целью профилактики атеротромботических осложнений, в том числе после чрескожных коронарных вмешательств. Этот препарат доказал свою эффективность в исследованиях, суммарно включивших 79613 пациентов со стабильной ИБС, ОКС, множественными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний (всего было зафиксировано 7384 сердечно-сосудистых осложнений). Клопидогрел достоверно снижал частоту неблагоприятных событий в сравнении с плацебо (ОР 0.88; 95% ДИ 0.83-0.93). В соответствии со своим механизмом действия, клопидогрел увеличивал частоту больших кровотечений (ОР 1,28; 95% ДИ 1.13-1.45).

            Несмотря на доказанную суммарную эффективность препарата, некоторые пациенты могут быть менее чувствительны к клопидогрелу. Он является пролекарством, активирующимся рядом печеночных цитохромов, в том числе, CYP2C19. Генетический полиморфизм этого фермента может служить причиной снижения активности некоторых его вариантов.

            В 2010 году FDA выпустило документ, рекомендующий генетическое тестирование с определением вариантных аллелей цитохрома CYP2C19 перед назначением клопидогрела. Однако специалисты ACC и AHA заявили, что в настоящее время отсутствует достаточная доказательная база для того, чтобы рекомендовать рутинное проведение генетического тестирования.

            Данная публикация представляет собой обзор и мета-анализ, целью которых является определение степени доказанности необходимости проведения генотипирования по гену цитохрома CYP2C19.

Методы:

            Следуя рекомендациям по проведению исследований генетически ассоциированных заболеваний Human Genome Epidemiology Network (Hu-GEnet) и рекомендациям по выполнению обзоров литературы группы PRISM , авторы систематически изучили источники литературы, доступные в поисковых системах PubMed и EMBASE. Изучались статьи, цитируемые в источниках Pharmacogenomics Knowledge Base, Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (Департамент здравоохранения Великобритании) и FDA. Ограничений по используемому в публикации языку не было. Все статьи и абстракты разделялись на группы по таким принципиальным признакам, как дизайн исследования, длительность наблюдения, доля пациентов, которым был выполнен фармакогенетический анализ, критерии включения (ОКС, стабильная стенокардия, плановое или экстренное ЧКВ), процент пациентов, получавших аспирин и ингибиторы протонной помпы.

            Основной анализ предполагал сравнение носителей хотя бы одной копии аллеля, ассоциированного со снижением активности цитохрома CYP2C19 (*2, *3, *4, *5, *6, *7, *8) c пациентами, не являющимися носителями этих аллелй (*1/*1) или с носителями одного или более аллеля *17 gain-offunction alleles (группа сравнения). Отдельно с группой сравнения сопоставлялись носители одного или двух аллелей, ассоциированных со снижением функции цитохрома.

            Первичная конечная точка состояла из одного или более типа событий из следующего списка: смертность от всех причин, фатальный/не фатальный ИМ, фатальный/не фатальный инсульт, тромбоз стента, реваскуляризация целевого сосуда, госпитализация по причине ОКС. В случае, если была представлена только частота тромбоза стента, исследование исключалось из анализа. Дополнительно был проведен раздельный анализ частоты таких событий, как фатальный/нефатальный ИМ и инсульт, тромбоз стента, смерть от всех причин.

            Для освещения взаимосвязи генотипа CYP2C19 и метаболизма клопидогрела авторы использовали результаты наиболее крупной работы Mega и соавт.

Результаты:

Всего в анализ было включено 32 исследования (42016 пациентов, 29% женщин, средний возраст 63 года). 21 исследование включало пациентов с ОКС, 8 – со стабильной ИБС (чаще после имплантации стента), авторы 3 исследований не сообщали о течении ИБС у включенных пациентов. Только 6 исследований были рандомизированными, в 5 из них генотипирование проводилось и в группе клопидогрела, и в группе контроля. В 4 из них пациенты группы сравнения получали плацебо (CURE, ACTIVE-A, CHARISMA, CLARITY-TIMI 28), в исследовании PLATO – тикагрелор. В фармакогенетическом подисследовании TRITON-TIMI 38 генотипирование проводилось только в подгруппе клопидогрела. 24 работы представляли собой проспективные когортные исследования, в которых пациенты получали только клопидогрел, 2 – ретроспективные исследования типа «случай-контроль».

Из идентифицированных к настоящему времени 28 вариантных аллелей гена CYP2C19, в рамках фармакогенетических исследований анализировались 13 (аллели, ассоциирующиеся со снижением функции фермента *2 -*10, *12 -*14, аллель *17, ассоциированный с ускоренным метаболизмом клопидогрела). Аллель, ассоциированный с нормальной функцией фермента, принято обозначать как *1. Аллель *2 определялся в 31 исследовании, *3 и *17 – в 12 исследованиях, оставшиеся 10 аллелей – в 5 исследованиях.

В 26 исследованиях использовалась комбинированная конечная точка.

Генотип CYP2С19, метаболизм клопидогрела и функция тромбоцитов.

У носителей аллелей *2-*8, получающих стандартную дозу клопидогрела 75 мг/сут, площадь под кривой «концентрация в плазме активного метаболита-время» (от момента назначения до последней измеряемой концентрации, AUC0-t) была меньше на 0,14 мкмоль × час, чем у носителей аллелей *1 и *17. При этом различие в площади под кривой у носителей разных аллелей составляет почти половину этого значения во всей популяции пациентов, получающих клопидогрел (0,35 мкмоль×час) – см. рисунок 1.

Рисунок 1. Концентрация метаболита клопидогрела.

Используя данные 4 исследований (n=4341), в которых все пациенты получали клопидогрел, и оценивалась функция тромбоцитов в зависимости от генотипа по локусу CYP2C19, был выполнен мета-анализ. Была продемонстрирована четкая взаимосвязь между носительством одного или двух аллелей *2 и агрегацией тромбоцитов в ответ на нагрузочную дозу клопидогрела 600 мг (см. рис. 2).

Рисунок 2. Реактивность тромбоцитов (с указанием 95% ДИ).

Генотип CYP2C19 и клинические исходы: анализ исследований, в которых все пациенты получали клопидогрел.

                Совокупный анализ 22 исследований, в которых все пациенты получали клопидогрел, и данных по пациентам, получавшим клопидогрел, из 4 рандомизированных исследований (всего 2465 неблагоприятных событий на 26251 пациентов) показал, что частота неблагоприятных сердечно-сосудистых событий у носителей хотя бы 1 аллеля *2 -*8 гена CYP2C19 выше, чем у носителей аллелей *1 и *17 (в рамках модели постоянных эффектов ОР 1.18; 95% ДИ 1.09-1.28; в рамках модели со случайными эффектами ОР 1.34; 95% ДИ 1.15-1.56) – см. рис 3.

            Рисунок 3. Мета-анализ взаимосвязи генотипа CYP2C19 и комбинированной конечной точки у пациентов, получающих клопидогрел.

Мета-кумулятивный анализ показал, что к моменту выхода документа FDA ОР сердечно-сосудистых осложнений у носителей «дикого» генотипа и аллеля *17 составлял 0,82 (95% ДИ 0,72-0,93), после учета более поздних исследований – 0,86 (95% ДИ 0,79-0,94) (рисунок 4).

Рисунок 4. Совокупный график эффекта генотипа CYP2C19 у пациентов, получающих клопидогрел (в исследованиях, в рамках которых все пациенты получали этот препарат).

Когда исследования стратифицировали в зависимости от количества зафиксированных неблагоприятных событий, оказалось, что чем крупнее исследование, тем ближе к нулю эффект, оказываемый носительством тех или иных полиморфизмов. Суммарный ОР СС осложнений у носителей *2-*8 аллелей CYP2C19 для 4 самых крупных рандомизированных исследований составил 0,97 (95% ДИ 0,86-1,09). ОР у носителей 1 аллеля, ассоциированного со снижением функции цитохрома, составлял  в среднем 1.77 (95% CI, 1.27-2.47) в подгруппе исследований, в которых было зафиксировано менее 100 неблагоприятных событий, и 0,94 (0,8-1,1) в исследованиях с более чем 100 конечных точек (рисунок 3). В случае носительства 2 аллелей *2-*8, ОР в «маленьких» исследованиях составил 3.75 (2.40- 5.86), в «больших» - 1.52 (1.04-2.21). Для исследований со 100 и более конечными точками, абсолютное значение количества неблагоприятных событий составляет 38 и 59 на 1000 пациентов, соответственно, у носителей аллелей *1 или *17 против носителей 2 аллелей из подгруппы *2-*8.

Тромбоз стента – неблагоприятное событие, наиболее зависимое от генотипа CYP2C19. Тем не менее, даже эта зависимость была значительно менее выражена в крупных исследованиях (рисунок 5).

Рисунок 5. Ассоциация между генотипом CYP2C19 (любой аллель *2-*8 vs *1 или *17) и отдельными неблагоприятными событиями у пациентов, получающих клопидогрел.

Носительство аллелей *2-*8* ассоциировалось с меньшей частотой кровотечений в сравнении с аллелями 1 или *17 (ОР 0.84, 95% ДИ 0.75-0.94).

Не было выявлено взаимосвязи между исходным течением ИБС (стабильная/ОКС), совместным приемом аспирина и ингибиторов протонной помпы и влиянием генотипа CYP2C19 на клинические исходы.

Генотип CYP2C19 и клинические исходы: эффект-модифицирующий анализ плацебо-контролируемых исследований.

В 4 плацебо-контролируемых исследованиях (11477 участников, 1097 больших неблагоприятных СС событий), у носителей аллелей *1 или *17 ОР больших неблагоприятных СС событий в группе клопидогрела в сравнении с плацебо составил 0.78 (95% ДИ 0.69-0.89), у носителей аллелей *2 или *3 - 0.87

(95% ДИ 0.70-1.09) , P=.37 для взаимодействия (рисунок 6).

            Рисунок 6. Влияние генотипа CYP2C19 на частоту комбинированной конечной точки в рандомизированных исследованиях, в которых генотипировались и пациенты группы клопидогрела, и пациенты группы плацебо.

Также авторами была выявлена взаимосвязь между лечением и генотипом в отношении развития больших кровотечений (рисунок 7). У носителей аллелей *2 и *3 относительный риск больших кровотечений у принимающих клопидогрел в сравнении с принимающими плацебо составил 1.99 (95% ДИ 1.31-3.02); у носителей аллелей *1 и *17 ОР больших кровотечений в группе клопидогрела относительно группы плацебо составил 1.28 (95% ДИ 1.02-1.61) (рисунок 7). При этом авторы обращают внимание, что выявленная закономерность противоречила взаимосвязи между генотипом, концентрацией активного метаболита клопидогрела и функцией тромбоцитов (см. рис. 1 и 2).

Рисунок 7.Влияние генотипа CYP2C19 на частоту больших кровотечений в рандомизированных исследованиях, в которых генотипировались и пациенты группы клопидогрела, и пациенты группы плацебо.

Заключение

Несмотря на выявленную взаимосвязь между генотипом CYP2C19, метаболизмом клопидогрела и агрегацией тромбоцитов, достоверной взаимосвязи между генотипом и клиническими исходами в данном мета-анализе выявить не удалось (пожалуй, за исключением тромбоза стентов). И если в малых исследованиях такая взаимосвязь прослеживалась, в крупных рандомизированных исследованиях, где генотипировались также пациенты, получающие плацебо, этой связи продемонстрировано не было.

По материалам:

M. Holmes, P. Perel, T. Shah et al. CYP2C19 Genotype, Clopidogrel Metabolism,

Platelet Function, and Cardiovascular Events. JAMA, 2011; 306 (24): 2704-2714.

Дата публикации: 25.08.2012