Ответы на вопросы

2016-01-15 10:52:00 Ответ к.м.н. Шахматова Ольга Олеговна
Уважаемая Елена! У описанного вами пациента высокий риск повторного тромбоэмболического осложнения. Произошедшее кровотечение могло быть обусловлено двумя устранимыми причинами: накоплением в организме сразу трех антикоагулянтов (смена антикоагулянтов увеличивает риск кровотечений), а также предсуществующим инфекционным циститом у пациентки с перенесенным инсультом (по-видимому, был постельный режим с погрешностями гигиены, мог стоять мочевой катетер). Цистит также предрасполагает к развитию гематурии. Поэтому есть основания рекомендовать попробовать повторно назначить антикоагулянты. Интенсивно лечите цистит антибиотиками и фитопрепаратами (фитолизин, почечный сбор), контролируйте анализ мочи. Через 5 дней после исчезновения явлений гематурии можно попробовать вернуть антикоагулянты. Лучше всего первое время (2-3 недели) вводить клексан 0,75 мг на кг массы тела 2 раза в день (как наиболее управляемый препарат, предпочтительный при высоком риске кровотечения). В амбулаторных условиях это тоже вполне допустимо (1 раз в неделю - контроль уровня гемоглобина, числа тромбоцитов, АСТ, АЛТ). В случае отсутствия повторных кровотечений, переводите на пероральные антикоагулянты - лучше на «новые», а не на варфарин, поскольку ожидаемый риск кровотечений ниже. Если вы сразу начнете с НОАК, первое время (1 месяц) имеет смысл назначать их в сниженной дозе - ксарелто 15 мг или эликвис 2,5 мг 2 раза в день или прадакса 110 мг 2 раза в день, в дальнейшем можно переводить на полную дозу. Пациентке необходимо выполнять регулярные анализы мочи (можно просто общий), если выявляются признаки даже субклинической инфекции - сразу лечить!! Рекомендовать на постоянный прием фитолизин или почечный сбор хотя бы 1 раз в день. С уважением, Шахматова Ольга

2015-02-13 20:19:00 Ответ к.м.н. Шахматова Ольга Олеговна
Уважаемый Максим! Теоретически применение гепарина с фортелизином оправдано, поскольку фортелизин является фибринспецифичным препаратом. Гепарин нужен для предотвращения повторного тромбообразования, поскольку фибриноген остается в кровотоке. Экспериментальных данных об оптимальной сопутствующей терапии в доступной литературе нет. Опубликованы результаты введения фортелизина 41 пациенту (к сожалению, подробно сопутствующая терапия в статье не обсуждается, поэтому вопрос введения гепарина у этих пациентов не ясен). Однако в инструкции к препарату рекомендовано отменять гепарин в случае развития кровотечений, так что, по-видимому, у разработчиков есть незначительный опыт совместного применения препаратов. В любом случае, целесообразно дождаться публикации результатов более масштабных исследований этого препарата (в идеале - и включения этого лекарства в отечественные рекомендации по лечению ОКС с подъемом сегмента ST). Что касается пациентов, получающих пероральные антикоагулянты в момент развития ОКС, предпочтительно проводить механическую реперфузию (ЧКВ). После процедуры у пациентов с высоким риском кровотечения назначать тройную антитромбоцитарную терапию (антикоагулянт+аспирин+клопидогрел) на 4 недели, далее - антикоагулянт + антиагрегант (предпочтительно - клопидогрел). У остальных пациентов тройную терапию назначать на 6 месяцев. В 12 месяцев всех переводить на монотерапию антикоагулянтом. Важно: тикагрелор и празугрел не назначать в составе тройной антитромбоцитарной терапии после ЧКВ; в качестве антикоагулянта может быть использован и варфарин, и "новые" пероральные антикоагулянты. Есть мнение, что непосредственно во время процедуры ЧКВ переводить на парентеральные антикоагулянты нужно пациентов, у которых на варфарине МНО ниже 2, либо они приняли НОАК более 12 часов назад (апиксабан, дабигатран) или более 24 часов назад (ривароксабан). В противном случае рекомендовано выполнять ЧКВ на фоне действующего перорального антикоагулянта. С уважением, Шахматова Ольга

2014-12-30 13:21:00 Ответ Шахматова Ольга Олеговна
Добрый день, Максим! В случае проведения ЧКВ независимо от возраста и типа ОКС показано назначение клопидогрела в нагрузочной дозе 600 мг. Ограничения по возрасту при ЧКВ касаются не клопидогрела, а празугрела. При проведении ТЛТ нагрузочная доза клопидогрела должна составлять 300 мг. У пациентов старше 75 лет при проведении ТЛТ клопидогрел назначается вообще без насыщающей дозы (75 мг/сут). При отсутствии реперфузионной терапии клопидогрел назначается в поддерживающей дозе 75 мг/сут.

2013-10-03 12:43:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! На первом этапе необходимо найти причину кровотечения и, по возможности, устранить ее. В случае устранения причины пациенту могут быть назначены антикоагулянты. Если кровотечение произошло на фоне приема антикоагулянтов, необходимо тщательно проанализировать обстоятельства геморрагического осложнений: произошло ли оно на фоне повышения МНО, достаточно ли регулярно пациент контролировал уровень МНО, соблюдал ли он или наблюдающие его врачи все правила приема препарата (отмена на время инвазивных процедур, коррекция дозы при приеме ряда сопутствующих медикаментов или при некоторых клинических состояниях – лихорадке, печеночной недостаточности, гипертиреозе и т.п., постоянство диеты, контроль употребления алкоголя). Если выяснится, что кровотечение было спровоцировано ошибкой со стороны пациента или врача, если есть возможность тщательно обучить пациента правилам приема антикоагулянтов, а также предупредить его о необходимости сообщать всем врачам о приеме этих препаратов, прием антикоагулянтов может быть возобновлен. Иногда значительное колебание МНО и повышение вероятности кровотечения на фоне приема варфарина может быть связано с генетическими особенностями пациента. Выявление носительства некоторых аллельных вариантов генов CYP2C9, CYP4F2, VKORC1 может служить основанием для замены варфарина на другой антикоагулянт. Другими предикторами нестабильности МНО является сахарный диабет, ХСН и целевой уровень МНО более 3. Регулярный прием витамина К 150 мкг/cут способствует стабилизации МНО и, соответственно, снижению риска кровотечений. Если речь идет о совсем малых кровотечениях (экхимозы, десневые кровотечения, кровоизлияния в склеру, незначительные носовые кровотечения), справиться с ними помогает курсовой прием аскорутина. Если устранить причину кровотечения невозможно, либо вы не уверены, что пациент будет выполнять все правила приема антикоагулянтов в дальнейшем, могут быть использованы механические устройства для предотвращения тромбоэмболических осложнений: в случае ТЭЛА – кава-фильтры, в случае мерцательной аритмии – окклюзия ушка левого предсердия (либо его прошивание при проведении операции на открытом сердце по другим показаниям). В случае тяжелой ТЭЛА при противопоказаниях к тромболитикам/антикоагулянтам может быть выполнена эмболэктомия. Наконец, есть состояния, характеризующиеся крайне высоким риском тромбоэмболических осложнений, когда терапия антикоагулянтами показана практически при любых обстоятельствах (кроме активного кровотечения) - например, имплантация искусственных клапанов сердца. Этим пациентам антикоагулянты возобновляют даже после перенесенного геморрагического инсульта. Вообще, решая вопрос о назначении антикоагулянтов, следует тщательно оценивать соотношения риска кровотечения и тромбоэмболических осложнений (не лишая пациентов с высоким риском инсульта антикоагулянтной защиты после малейшей кровоточивости). Что касается НМГ, действительно, их назначение несколько более безопасно, чем варфарина, в силу меньшего периода полувыведения.

2013-10-03 10:16:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
После успешного чрескожного коронарного вмешательства субстрат для применения клексана (нестабильная бляшка) исчезает, поэтому применение препарата можно прекратить сразу после процедуры (если нет других показаний для его применения).

2013-10-03 10:15:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Внутриполостной тромбоз левого желудочка может являться источником системной эмболии, в том числе - инсульта, особенно в случае негомогенного или флотирующего, склонного к фрагментации тромба. Поэтому требуется проведение терапии антикоагулянтами. Варфарин назначают минимум на 3 месяца. До достижения целевых значений МНО (2-3) следует назначить парентеральные антикоагулянты. Необходимость в продлении лечения варфарином более 3 месяцев оценивают с помощью ЭХОКГ: в случае отсутствия тромба лечение можно прекратить. Иногда при наличии небольших плоских тромбов дальнейшее лечение не проводят.

2013-09-30 13:36:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! В настоящее время применение устройств, окклюзирующих ушко левого предсердия, с целью профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с мерцательной аритмией рекомендовано только в случае противопоказаний к приему антикоагулянтов. Для применения этих устройств в качестве альтернативы антикоагулянтам пока нет достаточной доказательной базы (особенно ограничивают широкое применение этих устройств осложнения, связанные с их имплантацией).

2013-09-27 13:50:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Следует разделять понятия «устойчивости, резистентности» к каким-либо препаратам и отсутствие 100%-ной эффективности (которую еще называют «клинической резистентностью»). К сожалению, в настоящее время нет ни одного антитромботического препарата с абсолютной эффективностью, на фоне приема которого гарантированно не развивался бы инсульт. Относится это и к «новым» антикоагулянтам (дабигатрану, ривароксабану и апиксабану). Они снижают риск развития инсульта у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией, но все же остается некоторая вероятность развития этого осложнения даже на фоне их приема (по данным клинических исследований, от 0,92% до 1,34% в год). Что касается истинной резистентности к «новым» антикоагулянтам, пока эта проблема в литературе не обозначена. Можно попробовать провести аналогию с резистентностью к варфарину, определив резистентность к «новым» антикоагулянтам как состояние отсутствия адекватной гипокоагуляции в ответ на назначение препаратов в терапевтических дозах. Наиболее частой причиной такого состояния может являться недостаточная приверженность к лечению (особенно учитывая необходимость двукратного приема дабигатрана и апиксабана) или несоблюдение рекомендаций по приему препарата. Также возможна так называемая «фармакокинетическая резистентность», когда в результате нарушения процессов всасывания/распределения/метаболизации/элиминации может снижаться концентрация активного метаболита в крови. Например, известно, что всасывание дабигатрана в кишечнике зависит от pH и снижается при совместном приеме с ингибиторами протонного насоса, а активность ривароксабана снижается при его приеме натощак, поэтому его следует принимать во время еды. Все три препарата могут удаляться из клеток специальным транспортером (Р-гликопротеином). В результате, повышение активности Р-гликопротеина снижает активность «новых» антикоагулянтов. Именно поэтому следует избегать совместного приема дабигатрана, апиксабана, ривароксабана с препаратами, увеличивающими активность этого транспортера (речь идет о карбамазепине, рифампицине, препаратах на основе зверобоя продырявленного). Нарушать всасывание препаратов могут заболевания ЖКТ – хронический гастроэнтерит, хронический панкреатит, синдром укороченной тонкой кишки, парез кишки (в том числе, послеоперационный) и проч. Различные диспротеинемии (в том числе, гипо- и гиперальбуминемия) теоретически тоже могут влиять на концентрацию препаратов в крови (апиксабан на 87% связывается с белками крови, ривароксабан – до 95%). Масса тела более 100 кг ассоциируется со снижением концентрации дабигатрана и ривароксабана на 20%, более 120 кг – со снижением концентрации апиксабана на 30% (считается, что эти изменения концентрации клинически не значимы). Метаболизм ривароксабана осуществляется такими ферментами печени, как CYP3A4, CYP2J2, апиксабана - CYP3A4/5, в меньшей степени — изоферментами CYP1A2, 2С8, 2С9, 2С19 и 2J2. Совместный прием с индукторами цитохрома CYP3A4 (например, фенитоином, фенобарбиталом, карбамазепином или препаратами зверобоя продырявленного) также может привести к снижению концентрации этих препаратов. По-видимому, возможно развитие и «фармакодинамической резистентности» - ситуации, когда концентрация активного метаболита в крови нормальная, но препарат недостаточно эффективно блокирует соответствующее звено гемостаза. Например, совместный прием «новых» антикоагулянтов и высоких доз диуретиков может повысить локальную концентрацию факторов гемостаза, когда тромбина или фактора Xa будет значимо больше, чем может быть связано лекарственным препаратом. Другая ситуация с «фармакодинамической резистентностью», по-видимому, имела место при попытке назначать дабигатран у пациентов с искусственными клапанами сердца. Как известно, у этой категории больных дабигатран (в том числе, в высокой дозе до 300 мг 2 раза в сутки) оказался менее эффективен, чем варфарин. Авторы соответствующего клинического испытания объясняют неэффективность дабигатрана значительным повышением локальной концентрации тромбина за счет активации сразу обоих основных путей запуска свертывания крови – и высвобождения большого количества тканевого фактора, и контактной активации на поверхности протеза. Если контактная активация интенсивна, локальный уровень тромбина так высок, что концентрация дабигатрана в плазме оказывается недостаточной для предотвращения тромбообразования.

2013-09-27 13:48:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Приводим выдержку из инструкции по применению препарата: «Для профилактики венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных после ортопедических операций рекомендованная доза составляет 220 мг 1 раз/сут (2 капс. по 110 мг). У больных с умеренным нарушением функции почек в связи с риском кровотечений, рекомендованная доза составляет 150 мг 1 раз/сут (2 капс. по 75 мг). Для профилактики ВТЭ после эндопротезирования коленного сустава применение препарата Прадакса® следует начинать через 1-4 ч после завершения операции с приема 1 капс. (110 мг) с последующим увеличением дозы до 2 капс. (220 мг)/сут однократно в течение последующих 10 дней. Если гемостаз не достигнут, лечение следует отложить. Если лечение не началось в день операции, терапию следует начинать с приема 2 капс. (220 мг)/сут однократно. Для профилактики ВТЭ после эндопротезирования тазобедренного сустава применение препарата Прадакса® следует начинать через 1-4 ч после завершения операции с приема дозы 1 капс. (110 мг) с последующим увеличением дозы до 2 капс. (220 мг)/сут однократно в течение последующих 28-35 дней. Если гемостаз не достигнут, лечение следует отложить. Если лечение не началось в день операции, терапию следует начинать с приема 2 капс. (220 мг)/сут однократно.» Добавим, что по эффективности (в отношении профилактики венозной тромбоэмболии после больших ортопедических операций) и безопасности терапия дабигатраном сопоставима с эноксапарином 40 мг/сут; прямых сравнений с фондапаринуксом не проводилось, однако производитель указывает, что косвенное сравнение говорит о сопоставимой эффективности и безопасности. Терапия дабигатраном крайне удобна в использовании (пероральный прием препарата один раз в сутки, легко может применяться пациентом дома). Помимо почечной недостаточности, такие ситуации, как возраст более 75 лет и сопутствующий прием ряда медикаментов (верапамил, амиодарон, хинидин) требуют снижения дозы до 150 мг/сут. Следует обратить внимание на тот факт, что в реальной клинической практике у каждого седьмого пациента, получающего дабигатран с целью профилактики венозной тромбоэмболии после протезирования коленного или бедренного суставов, развивается кровотечение (в среднем, на дозе 220 мг или 150 мг, у 13,8% больных). В том числе, часто происходят большие кровотечения (1,8% и 1,3% на дозах 220 мг и 150 мг, соответственно). Другие частые побочные эффекты: желудочно-кишечные кровотечения, гиперсекреция в ране, анемия, гематомы, носовые кровотечения, диспепсия, боль в животе, тошнота, диаррея, повышение уровня печеночных ферментов. Для повышения безопасности терапии следует дополнительно оценивать почечную функцию в случаях, когда она могла бы измениться (гиповолемия, дегидратация, прием некоторых лекарственных препаратов). Пациентам с клиренсом креатинина 30-50 мл/мин, одновременно принимающим верапамил, следует снизить суточную дозу дабигатрана до 75 мг/сут.

2013-09-26 12:10:00 Ответ к.м.н.Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Для оценки риска геморрагических осложений на фоне приема дабигатрана может быть использована универсальная шкала HAS-BLED, учитывающая такие предикторы кровотечений, как артериальная гипертония, нарушение функции почек или печени, инсульт в анамнезе, кровотечение в анамнезе, возраст старше 65 лет, прием некоторых лекарств и алкоголя. Кроме того, существует еще 2 валидизированные шкалы, разработанные для пациентов с МА - HEMORR2HAGES (нарушение функции печени или почек, злоупотребление алкоголем, злокачественные новообразования, возраст старше 75 лет, снижение количества или функциональной активности тромбоцитов, анемия, неконтролируемая артериальная гипертония, генетические факторы, риск падений, инсульт в анамнезе) и ATRIA (анемия, тяжелое нарушение почечной функции (клиренс креатинина менее 30 мл/мин или диализ), возраст 75 лет и старше, кровотечение в анамнезе, артериальная гипертония). Что касается предикторов кровотечений, выявленных индивидуально для дабигатрана, следует отметить возраст старше 75 лет, клиренс креатинина менее 50 мл/мин и совместный прием ряда лекарственных препаратов. Поскольку 80% дабигатрана этексилата экскретируется почками, нарушение их функции приводит к значительному повышению концентрации препарата в крови. Риск кровотечений усиливается при умеренном нарушении функции почек (клиренс креатинина 30-50 мл/мин), при тяжелом нарушении функции почек препарат назначать не следует. Кроме того, повысить концентрацию дабигатрана, и, соответственно, увеличить риск кровотечений может совместный прием с ингибиторами гликопротеина Р (транспортной молекулы). Это такие препараты, как азолы (кетоконазол, интраконазол), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем, нифедипин), иммуносупрессанты (циклоспорин, такролимус), макролиды, ингибиторы протеазы, а также амиодарон, дипиридамол, гидрокортизон, прогестерон, пропранолол, тамоксифен. Повышается риск кровотечений на фоне совместного приема дабигатрана с такими препартами, как антиагреганты, другие антикоагулянты, тромболитики (фармакодинамическое взаимодействие). Что касается НПВС, значимо повышается риск кровотечений при совместном приеме с препаратами, период полужизни которых более 12 часов (напроксен, пироксикам); увеличение риска кровотечений на фоне приема препаратов с меньшим периодом полужизни (ибупрофен) не доказано. Учитывая, что на фоне дабигатрана этексилата чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения, по-видимому, для оценки риска кровотечения этой локализации следует учитывать эрозивно-язвенное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки в настоящий момент и в анамнезе.Также фактором риска кровотечения на фоне приема дабигатрана считается масса тела менее 50 кг. Что касается самых опасных кровотечений - интракраниальных, то, согласно результатам исследования RELY, на риск всех внутричерепных кровотечений на фоне приема дабигатрана влиял возраст пациента и клиренс креатинина, на риск субдуральных гематом - еще и доза дабигатрана. При анализе результатов "на лечении" было показано также, что мужской пол вдвое увеличивает риск интракраниальных кровоизлияний. Безусловно, актуальными являются стандартные состояния-противопоказания к приему антикоагулянтов, ассоциирующиеся с крайне высоким риском геморрагических осложнений: активное или недавно перенесенное ЖКК, недавно проведенное хирургическое вмешательство на головном, спинном мозге или офтальмологическая операция, недавно перенесенный геморргаический инсульт, бактериальный эндокардит и т.п.

2013-09-26 11:25:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Наиболее вероятной причиной такой динамики МНО является носительство тех или иных полиморфизмов генов, продукты которых участвуют в метаболизме варфарина (CYP2C9, CYP4F2) или являются его мишенью (VKORC1). Носительство ряда полиморфизмов может ассоциироваться со значительными колебаниями уровня МНО, очень низкой поддерживающей дозой варфарина и высоким риском кровотечений. Пациенту показано проведение фармакогенетического обследования с выявлением носительства этих полиморфизмов. В случае их выявления целесообразно перевести пациента на другой антикоагулянт, действие которого не зависит от выявленных генетических особенностей, либо попробовать подобрать адекватную поддерживающую дозу варфарина (в некоторых случаях может составлять 0,5 мг). Кроме того, повысить МНО могут ряд особенностей питания пациента, однократный прием алкоголя, ряда лекарственных препаратов (в том числе, БАДов). Могут увеличивать МНО: Гинко Билоба, чеснок, дягиль, экстракт папаи, витамин Е, Дьяволов коготь(входит в состав БАД для лечения артрита), шалфей краснокорневищный (входит в состав Болюсов Хуато); антибиотики (пенициллины, цефалоспорины 2-3-го поколения, монолактамы, эритромицин, тетрациклин, метронидазол); ряд кардиологических препаратов (амиодарон, пропафенон, хинидин, дизопирамид); ловастатин, аллопуринол, изониазид и проч. Кроме того, к повышению МНО могут приводить такие клинические состояния, как печеночная недостаточность, плохая усвояемость и усиленная потеря белка в кишечнике, гипертиреоз, лихорадочное состояние, почечная недостаточность). Возможно, устранение одной из этих причин поможет стабилизировать уровень МНО. Если не получается добиться стабилизации МНО, а назначение других антикоагулянтов по каким-либо причинам не возможно, показан ежедневный прием небольших доз витамина К (100-200 мкг).

2013-09-26 10:44:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Если на фоне приема варфарина удается поддерживать целевое значение МНО (2-3), такая терапия является по меньшей мере столь же эффективной в отношении профилактики тромботических осложнений коронарного атеросклероза, как и прием аспирина (при сопоставимом риске кровотечений). Добавление аспирина приведет к повышению риска геморрагических осложнений без дополнительных преимуществ по эффективности. Поэтому у стабильных пациентов с ИБС оптимальным режимом лечения является монотерапия варфарином.

2013-09-26 10:22:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Частота и длительность пароксизмов, к сожалению, не определяют риск тромбоэмболических осложнений. Даже один непродолжительный пароксизм может стать причиной фатального или инвалидизирующего инсульта. Кроме того, зачастую пароксизмы фибрилляции предсердий могут протекать бессимптомно, поэтому у врача может не быть точной информации о частоте и длительности приступов. Показания к профилактике тромбоэмболических осложнений и, соответственно, назначению пероральных антикоагулянтов, определяются путем подсчета баллов по шкале CHA2DS2-VASc. Антитромботическая терапия для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется всем пациентам с фибрилляцией предсердий, кроме групп низкого риска или при наличии противопоказаний.

2013-09-26 10:09:00 Ответ к.м.н.Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Подробно вопрос косвенного сопоставления "новых" антикоагулянтов у пациентов с неклапанной мерцательной аритмией рассмотрен в Национальных рекомендациях по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (стр.29) http://www.scardio.ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/nacionalnye_rekomendacii_po_diagnostike_i_lecheniyu_fibrillyacii_predserdiy_2012/

2013-07-28 15:04:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Ведущие кардиологические сообщества высказываются на данную тему следующим образом: 1) Рекомендации Европейского Общества Кардиологов и, вслед за ними, рекомендации Российского Кардиологического общества, ВНОА и АСС 2012 по лечению ФП указывают на возможность монотерапии дабигатраном у пациентов со стабильной ИБС, в том числе – через год после ЧКВ. Примечательно, что класс этой рекомендации в отечественном документе– IIB. Добавлять антиагрегант, по-видимому, не следует (по данным недавно опубликованного мета-анализа добавление к варфарину аспирина у пациентов с ИБС и ФП не снижает риск ИМ и инсульта, но в 1,5-2 раза повышает вероятность большого кровотечения). 2) В рекомендациях Канадского Кардиоваскулярного Сообщества 2012 года пациентам со стабильной ИБС, ФП и индексом CHADS2 ≥1 предписывается прием монотерапии пероральными антикоагулянтами (варфарином или «новыми» антикоагулянтами, в том числе – дабигатраном). В случае значения индекса CHADS2=0 показан прием аспирина. 3) Напротив, рекомендации по антитромботической терапии Американского Колледжа Торакальных Врачей (9 пересмотр) 2012г. предписывают использовать монотерапию варфарином в случае ФП и сопутствующей стабильной ИБС. 4) В рекомендациях ACC/AHA 2013г. вообще не обсуждается вопрос особенностей терапии у пациентов с ИБС, т.е. авторы, по-видимому, не считают достаточными данные из исследования RE-LY, чтобы обновлять соответствующий раздел рекомендаций. Специально спланированных исследований для уточнения этого вопроса не проводилось, остается ориентироваться на доступные данные из исследования RE-LY. Всего в это исследование было включено порядка 5 тыс. пациентов с ИБС (порядка 28% всех включенных больных). Анализ в подгруппах не продемонстрировал меньшей эффективности дабигатрана у пациентов с ИБС. Однако прием дабигатрана в дозе 150 мг ассоциировался с увеличением риска инфаркта миокарда. Впоследствии вышла публикация, где «доучли» ранее не выявленные инфаркты миокарда (диагноз был установлен по динамике ЭКГ), и отрицательный эффект дабигатрана нивелировался. Однако опубликованный недавно мета-анализ всех исследований с участием дабигатрана (n=30000) показал, что его прием все же увеличивает риск ИМ на 33%, снижая общую смертность на 11%. Положив на чаши весов два этих факта, различные кардиологические сообщества по-разному трактуют целесообразность приема дабигатрана у пациентов с ИБС. Что касается возможности монотерапии дабигатраном у пациентов с ИБС и ФП, все тоже не вполне однозначно. Известно, что в исследовании RE-LY 27% больных постоянно принимали помимо антикоагулянта и антиагрегант (чаще всего аспирин). Авторы не указали, какая часть пациентов с ИБС находилась на монотерапии дабигатраном/варфарином, поэтому по данным этого исследования оценивать возможность монотерапии дабигатраном у больных с ИБС, в общем-то, не вполне корректно.

2013-07-28 15:04:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Строго говоря, ответить на этот вопрос довольно сложно, поскольку специально спланированных исследований у пациентов с ОКС и ФП пока не проводилось. В исследовании RELY доля пациентов с ИМ в анамнезе была довольно высока – порядка 16,5% (всего около 3 тыс. пациентов), но давность инфаркта не указывалась. Острый коронарный синдром предполагает прием в течение 12 месяцев двойной антиагрегантной терапии. К сожалению, сопутствующее применение дабигатрана приводит к значительному («драматическому») возрастанию риска больших кровотечений, поэтому такая комбинация не рекомендована. Считается, что дабигатран может быть назначен через год после ОКС у пациентов с сопутствующей ФП, в том числе, в виде монотерапии.

2013-07-28 14:39:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Экстракция зуба может быть выполнена на фоне продолжающегося приема варфарина. Пациенту следует предупредить стоматолога о принимаемой терапии; стоматолог может наложить шов на десну после экстракции зуба, а также использовать гемостатическую губку и холод местно.

2013-07-26 17:16:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! 1. В соответствии с актуальными рекомендациями ВНОК по диагностике и лечению фибрилляции предсердий (ФП) «под клапанной подразумевают ФП у больных с искусственными клапанами сердца или ревматическим поражением клапанного аппарата сердца (преимущественно митральный стеноз). Все остальные варианты аритмии расцениваются как неклапанная ФП». 2. Наличие искусственного клапана сердца, особенно митрального, более «тромбогенная» ситуация, чем мерцательная аритмия. Это было известно и ранее, и отражалось в более высоких целевых уровнях МНО на фоне приема варфарина у таких пациентов (2,5-3,5). Возможно, причиной неудачи дабигатрана является недостаточная для данной клинической ситуации доза препарата. В исследованиях на животных, в которых дабигатран сравнивался с эноксапарином, было показано, что достаточный антитромботический эффект в случае наличия искусственного аортального клапана достигался при дозе дабигатрана 20 мг/кг (при этом АЧТВ увеличивалось в 2-2,5 раза). Эффективность увеличения дозы дабигатрана должна была быть тестирована в исследовании RE-ALIGN, где доза дабигатрана у пациентов с протезированными клапанами должна была варьировать от 150 до 300 мг дважды в день (коррекция дозы должна была осуществляться в соответствии с почечной функцией и степенью антикоагуляции по данным прибора Hemoclot). Предполагалось, что исследование будет продолжаться до 2018 года, однако оно было остановлено в связи с большей частотой тромбоэмболических осложнений и больших кровотечений в группе дабигатрана. Компания - производитель Boehringer Ingelheim объяснила более высокий риск тромбоэмболических осложнений тем, что использованный в исследовании алгоритм дозирования дабигатрана обеспечивал более низкие, чем предполагалось, концентрации препарата в плазме крови. Дальнейшее увеличение дозы дабигатрана также может не привести к желаемому результату. Описан, например, клинический случай, когда тромбоз клапана развился на фоне повышенного в 2,5 раза АЧТВ, т.е. «лабораторная» эффективность дабигатрана не привела к желаемому клиническому эффекту. Кроме того, наращивание дозы будет ограничено возрастающим риском кровотечений. Добавлено 26.09.2013 Вот как авторы исследования RE-ALIGN объясняют неудачу дабигатрана: "Применение дабигатрана у пациентов с механическими протезами клапана менее эффективно и безопасно, чем использование варфарина. Причиной таких результатов может быть недостаточная доза дабигатрана, либо иной механизм действия, чем у варфарина. у пациентов, которым дабигатран назначался сразу после операции,4 недели после рандомизации концентрация дабигатрана была ниже, чем у тех же пациентов впоследствии. Низкая концентрация препарата могла быть причиной раннего формирования тромботических масс на клапане с последующими клиническими проявлениями. Однако тромбоэмболические события происходили и у пациентов с большей концентрацией дабигатрана, а также у пациентов, которым препарат назначали через 3 и более месяцев после операции, поэтому недостаточная концентрация препарата не может быть единственным достаточным объяснением этой клинической ситуации. Целевой уровень минимальной концентрации дабигатрана 50 нг/мл был выбран на основании результатов исследования RELY. Авторы не исключают, что более высокие значения целевой минимальной концентрации могли бы привести к снижению частоты ишемических событий. Правда, это могло бы привести к дальнейшему неприемлемому роста числа кровотечений, которые и так чаще происходят на фоне приема дабигатрана в прежней дозе. Возможно, более дробный прием дабигатрана (3 раза в день) без увеличения его суточной дозы мог бы привести к повышению минимальной концентрации и снижению пиковой концентрации, что, в свою очередь, могло бы стать основой для снижения частоты ишемических событий без увеличения числа кровотечений. Однако такой подход пока не тестировался. Также причиной выявленных различий клинической эффективности варфарина и дабигатрана может быть разный механизм действия препаратов. В случае мерцательной аритмии тромб, в основном, формируется в ушке левого предсердий в условиях низкой скорости кровотока, низкого напряжения сдвига в стенке камеры сердца. Представляется, что в этих условиях генерация тромбина запускается стазом крови и эндотелиальной дисфункцией. У пациентов с протезированным механическим клапаном выработка тромбина происходит в ответ на высвобождение из повреждаемых во время операции структур тканевого фактора. Этот механизм частично объясняет высокий риск тромбоза в раннем послеоперационном периоде. Кроме того, происходит контактная активация коагуляции – тромбообразование в ответ на контакт крови с искусственными материалами протеза. Чаще тромбообразование происходит на опорном кольце протеза, которое подвергается эндотелизации лишь через несколько недель после имплантации. Поскольку варфарин ингибирует оба пути активации коагуляции – и контактный (путем ингибирования образования фактора IX), и связанный с высвобождением тканевого фактора (путем ингибирования образования фактора VII), а также ингибирует образование тромбина и X фактора, общих для обоих путей свертывания, он, по-видимому, оказывается эффективнее дабигатрана, ингибирующего только тромбин. Если контактная активация интенсивна, локальный уровень тромбина так высок, что концентрация дабигатрана в плазме оказывается недостаточной для предотвращения тромбообразования."

2013-07-22 21:07:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Пациентам с мерцательной аритмией с высоким риском тромбоэмболических осложнений (нуждающимся в длительной терапии антикоагулянтами) после проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) показана тройная антитромботическая терапия (аспирин 75-100 мг + клопидогрел 75 мг + варфарин с МНО 2,0-2,5). При этом более безопасной стратегией у пациентов среднего и высокого риска тромбоэмболических осложнений является проведение эндоваскулярного вмешательства без отмены варфарина с МНО 2-3 радиальным доступом (без перехода на гепарин в качестве терапии «моста»). Учитывая высокий риск кровотечений на фоне комбинации трех препаратов, предлагается максимально сократить длительность такой терапии: до 1 месяца после имплантации голометаллического стента, до ≥ 3 месяцев после имплантации стентов, покрытых сиролимусом, эверолимусом и такрлимусом, и до ≥6 мес после имплантации стента, покрытого паклитакселом. Более длительный период тройной антитромботической терапии (> 3-6 месяцев) возможен в случае низкого риска кровотечения и высокого риска тромбоза стента. Затем на срок до 1 года следует перевести пациента на прием двух препаратов: варфарин с МНО 2,0-2,5 + плавикс 75 мг или варфарин с МНО 2,0-2,5 + аспирин 75-100 мг. Через год после ЧКВ следует продолжить терапию варфарином с МНО в диапазоне 2-3. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2012 по лечению ФП указывают на возможность применения у стабильных пациентов с ИБС (через год после ЧКВ) монотерапии «новыми» антикоагулянтами (дабигатран, ривароксабан, апиксабан). При выборе типа стента следует ориентироваться на риск кровотечения: при высоком риске (индекс HAS-BLED≥3) необходимо имплантировать голометаллический стент. Голометаллические стенты вообще являются предпочтительными в случае необходимости последующей тройной антитромботической терапии. Имплантация стентов с лекарственным покрытием может быть рассмотрена лишь в случае высокого риска рестеноза – у пациентов с сахарным диабетом, в артериях малого диаметра, в протяженных поражениях, при повторном стентировании уже сформированного рестеноза и т.п. Предпочтительно использовать стенты слекарственным покрытием второго поколения – покрытые эверолимусом или зотаралимусом, что позволит снизить длительность тройной терапии до 3 месяцев с наименьшим риском тромбоза стента. В случае тройной и двойной терапии с варфарином в составе комбинации необходим более тщательный мониторинг МНО (возможно, сболее частым его определением). При использовании комбинированной антитромботической терапии необходимо назначить гастропротекторы с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений. Тройная терапия с прасугрелом или тикагрелором в составе не изучена, поэтому не рекомендована к использованию. Есть отдельные данные, указывающие на значительное повышение риска кровотечений на фоне такого лечения в сравнении с комбинациями с клопидогрелом в составе. Также не изучалась возможность назначения «новых» пероральных антикоагулянтов сразу после ЧКВ.

2013-06-04 13:57:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! В случае если мерцательной аритмией (МА) страдает пациент с искусственным клапаном сердца, риск тромбоэмболических осложнений значительно превышает риск повторного геморрагического инсульта, поэтому варфарин может быть возобновлен через 7-14 дней. Безусловно, требуется тщательное наблюдение за пациентом, регулярный мониторинг МНО. Относительно тактики при неклапанной мерцательной аритмии мнение экспертов расходится. Некоторые из них считают, что геморрагический инсульт является противопоказанием к дальнейшему приему варфарина. Другие придерживаются мнения, что в ряде ситуаций возобновление приема варфарина возможно: речь идет о вторичной профилактике тромбоэмболических осложнений (пациент ранее перенес ишемический инсульт) у пациентов с локализацией кровоизлияния не в долях полушарий, а в более глубоких структурах («nonlobar»). При возобновлении варфарина у таких пациентов следует избегать комбинаций с антиагрегантами, поддерживать уровень МНО в пределах 1,8-2,5. Следует тщательно контролировать уровень артериального давления (снижение САД на 10 мм рт.ст. уменьшает риск внутричерепного кровоизлияния вдвое), особенно у пациентов с локализацией кровоизлияния, типичной для гипертонической ангиопатии (базальные ганглии, таламус, ствол головного мозга). Также пациентам необходимо исключить прием алкоголя, который значительно увеличивает риск внутричерепного кровоизлияния. Прием антиагрегантов ассоциируется с меньшим риском повторных внутричерепных кровоизлияний. Возможно, такая терапия может быть альтернативой варфарину у пациентов с любой локализацией кровоизлияния. Так называемые "новые" антикоагулянты (дабигатран, апиксабан, ривароксабан) значительно реже вызывают интракраниальные кровотечения в сравнении с варфарином. Правда, речь идет о пациентах, у которых ранее этих осложнений не было. Пока не вполне понятно, можно ли экстраполировать результаты имеющихся исследований на ситуацию с геморрагическим инсультом в анамнезе. Вообще у пациента с неклапанной МА следует оценить соотношение рисков тромбоэмболических осложнений и повторного кровоизлияния, и на основании этого принимать решение. Дополнительными предикторами повторного внутричерепного кровоизлияния являются такие признаки, как локализация первого кровоизлияния в долях полушарий, пожилой возраст, носительство полиморфизмов ε2 и ε4 аполипопротеина Е, а также большое количество микрокровоизлияний по данным МРТ. Еще одной возможностью для пациентов с МА и геморрагическим инсультом в анамнезе является имплантация окклюдера (например, устройства Watchman) в ушко левого предсердия.