Ответы на вопросы

2013-04-29 21:38:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Данные о взаимосвязи между носительством Лейденской мутации и невынашиванием беременности носят достаточно противоречивый характер, поэтому в настоящее время нет рекомендаций о необходимости скрининга пациенток на носительство полиморфизмов, ассоциированных с тромбофилией, даже в случае повторных выкидышей. Однако ряд авторов указывает на такую взаимосвязь, есть небольшие работы, посвященные эффективности различных режимов антитромботической терапии для профилактики невынашивания беременности. Предлагается использовать профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов или низкие/профилактические дозы нефракционированного гепарина, в ряде исследований - в комбинации с аспирином в низких дозах. Есть мнение, что начинать терапию гепарином следует как можно раньше, поскольку он может благоприятно влиять на процесс имплантации, улучшая функционирование трофобласта. Важно подчеркнуть, что эффективность такой терапии не имеет достаточной доказательной базы и не рекомендована в настоящее время врачебными ассоциациями. Единственным видом тромбофилии, требующим выявления при привычном невынашивании беременности на ранних сроках (3 выкидыша и более) или потере плода на поздних сроках – антифосфолипидный синдром. В случае его подтверждения у пациенток рекомендовано начать терапию НМГ в профилактической дозе или НФГ в низкой/профилактической дозе в комбинации с аспирином в низкой дозе сразу при подтверждении беременности.

2013-04-29 21:37:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Тикагрелор – прямой ингибитор P2Y12 рецепторов тромбоцитов, которому не требуется активация путем метаболизации в печени, поэтому этот препарат работает быстрее тиенопиридинов. Пероральный прием нагрузочной дозы тикагрелора (180 мг) приводит к быстрому и сильному ингибированию агрегации тромбоцитов. По данным специально проведенного фармакокинетического исследования (ONSET/OFFSET), через 30 минут после приема тикагрелора в комбинации с аспирином (75-100 мг) происходит снижение агрегационного ответа на 20 мкг АДФ на 41%, через час на 79%, через 2 часа на 88%. Для сравнения, соответствующие показатели после приема 600 мг клопидогрела в комбинации с аспирином составляют 8, 23 и 38%, аспирина и плацебо – в пределах 10-15%. Однако в 2012 году была опубликована работа Alexopoulos и соавт., которая продемонстрировала несколько неожиданные результаты: у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST ни тикагрелор, ни празугрел не обеспечивали достаточного ингибирования агрегации тромбоцитов в течение первых 2 часов после приема нагрузочной дозы per os. Достаточно часто таким пациентам выполняется первичное чрескожное коронарное вмешательство. Естественно, лечащие врачи стремятся максимально сократить время до эндоваскулярной процедуры, поэтому пациенты получают нагрузочную дозу тикагрелора за 20-30 минут до процедуры. В случае с ОКС с подъемом сегмента ST этого может оказаться недостаточно: в момент вмешательства еще не достигнута максимальная степень подавления агрегации тромбоцитов. Авторы цитируемой выше работы предполагают, что фармакокинетика тикагрелора у здоровых добровольцев, стабильных пациентов и больных с ОКС без подъема сегмента ST с одной стороны и у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST с другой стороны может различаться. В качестве возможного механизма авторы рассматривают нарушение всасывания тикагрелора: интенсивная боль вызывает гиперактивацию симпатической нервной системы, вазаконстрикцию и нарушения перистальтики кишечника. На сегодняшний момент, безусловно, целесообразным является проведение дополнительных фармакокинетических исследований у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST. В случае подтверждения данных о недостаточном антиагрегантном ответе у самой тяжелой категории пациентов с самым высоким риском тромботических осложнений оправданным шагом будет поиск альтернативной тактики, возможно, с парентеральным введением антиагрегантов или увеличением нагрузочной дозы тикагрелора. В настоящее время созданы 2 аналога тикагрелора, прошедших испытания II фазы – кангрелор (парентеральная форма) и элиногрел (парентеральная и таблетированная форма). При парентеральном введении этих препаратов максимального ответа удается достичь через 15 минут. Однако исследования CHAMPION PCI и CHAMPION PLATFORM не продемонстрировали преимуществ введения кангрелора перед ЧКВ у пациентов с ОКС в сравнении со стандартной терапией. Исследования III фазы с участием элиногрела пока не окончены.

2013-04-29 21:20:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Действительно, по данным post hoc анализа данных Холтеровского мониторирования ЭКГ в исследовании DISPERSE-2 было показано, что терапия тикагрелором в дозе 180 мг/сут ассоциирована с более чем двукратным увеличением частоты пауз более 2,5 сек в сравнении с клопидогрелом (4,3% против 9,9%, р=0,014). Три и более паузы были зафиксированы у 0,3% пациентов, получающих клопидогрел, и у 4,9% пациентов, получающих тикагрелор (р<0,001). Частота пауз длительностью более 5 секунд достоверно не различалась (р=0,06) в обеих группах лечения. При этом зафиксированные паузы не приводили к отмене исследуемых препаратов и носили бессимптомный характер (на их фоне не развивались синкопальные состояния, головокружение). Механизм развития брадикардии достоверно не определен. Предположительно в его основе лежит накопление АДФ в крови, связанное с нарушением захвата этого вещества эритроцитами под воздействием тикагрелора. Дизайн исследования PLATO предполагал исключение пациентов с предрасположенностью к брадикардии (например, с синдромом слабости синусового узла, AV – блокадой II и III степени, обмороками, предположительно связанными с эпизодами брадикардии) при отсутствии искусственного водителя ритма. В такой «рафинированной» когорте пациентов частота эпизодов брадикардии, синкопальных состояний, остановки сердца и имплантации ЭКС достоверно не различалась у получающих тикагрелор или клопидогрел пациентов. В субисследовании результатов Холтеровского мониторирования ЭКГ, куда вошло порядка 2900 пациентов, было показано, что на фоне тикагрелора фиксируется большее количество пауз > 3 секунд в острую фазу ОКС (5,8% против 3,6% в течение первой недели после рандомизации; р=0,006), тогда как после месяца терапии эти значения выравниваются. Паузы были, в основном, ночные, чаще являлись следствием синоатриальной блокады (66%), не влияли на самочувствие пациентов. Количество пауз, обусловленных AV-блокадой, не различалось у пациентов на фоне лечения тикагрелором и клопидогрелом. Даже в острую фазу ОКС число клинических событий, ассоциированных с брадикардией, не различалось между принимающими тикагрелор и клопидогрел. Таким образом, в настоящее время брадикардия на фоне приема тикагрелора определяется как «бессимптомная, клинически не значимая, транзиторная (проявляющаяся преимущественно в течение первой недели после манифестации ОКС)», однако назначать тикагрелор пациентам с предрасположенностью к брадикардии следует с осторожностью, тщательно отслеживая их состояние.

2013-04-29 21:19:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! В настоящее время такая комбинация не рекомендована кардиологическими сообществами в связи с недостаточной изученностью вопроса. В исследование PLATO включались пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST, которым планируется проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства; использование тромболитика в предшествующие 24 часа являлось критерием исключения.

2013-04-29 21:18:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! После получения результатов анализа подгрупп исследования PLATO, продемонстрировавшего недостоверную тенденцию к большей эффективности клопидогрела в Североамериканском регионе, было проведено специальное исследование для выявления причин этого феномена (при этом данные по Канаде анализировались с данными по остальным регионам, выделяя в отдельную подгруппу пациентов из США). Проверка качества проведения исследования показала отсутствие различий между центрами в США и остальном мире, в первую очередь этот анализ основывался на количестве вопросов и замечаний по пациенту (в среднем, 68 и 51, соответственно). При аудите не было выявлено ошибок в регистрации неблагоприятных событий. Образцы для фармакокинетического исследования, собранные в центрах США, содержали тикагрелор с такой же частотой, что и остальные пробы, что исключало ошибки при упаковке препарата. Одышка чаще фиксировалась в группе тикагрелора как в США (22% против 10%), так и во всем остальном мире (14% против 8%). В соответствии с дизайном исследования PLATO, все пациенты должны были получать аспирин 75-100 мг в сутки (с нагрузочной дозой от 160 до 500 мг, в случае если ранее пациенты аспирин не принимали). После проведения ЧКВ рекомендовалось использование дозы аспирина 325 мг в течение ≤6 месяцев. Дозу аспирина определял врач-исследователь, она фиксировалась на каждом визите. Поскольку предварительный анализ показал, что используемые дозы аспирина значительно разнились между пациентами из США и «остальным миром», режимы дозирования аспирина были оценены в рамках модели Кокса. Наиболее часто высокая доза аспирина (более 300 мг) назначалась в момент рандомизации с последующим ее снижением. Начиная со 2 суток значительно большая часть американских пациентов получала высокую дозу аспирина в сравнении с пациентами, проживающими в других регионах (61% vs 4%). Анализ медиан поддерживающих доз аспирина показал, что они на 80-100% определяют региональные особенности терапии тикагрелором/клопидогрелом. Низкая доза аспирина в обоих регионах (США/не-США) ассоциируется с более низкой частотой неблагоприятных событий на фоне приема тикагрелора. Суммирование этих результатов для всей когорты показало, что при поддерживающей дозе аспирина ≥300 мг имеет преимущества клопидогрел (ОР 1,45; 95% ДИ 1,01-2,09), при дозе аспирина ≤100 мг преимущество имеет тикагрелор (ОР 0,77% 95% ДИ 0,69-0,86); взаимодействие дозы аспирина и эффекта проводимой терапии высоко достоверно, р=0,00006. Важно, что расчетная вероятность случайного выявления ложноположительного взаимодействия лечения с одним из тестируемых факторов (включая дозу аспирина) оказалась достаточно высокой - 79%. Т.о., статистический анализ продемонстрировал как возможность случайного получения соответствующих данных, так и возможную роль дозы аспирина в региональных особенностях терапии тикагрелором/клопидогрелом. Существенным ограничением данного исследования является относительно малый размер когорты пациентов из США (n=1413), высокую дозу аспирина также суммарно получало небольшое количество пациентов (n=958). Основным остается вопрос о биологическом механизме возможного неблагоприятного взаимодействия тикагрелора и высоких доз аспирина. В качестве одной из гипотез рассматривается подавление синтеза простациклина при приеме аспирина в дозах более 80 мг. Известно, что простациклин снижает активность тромбоцитов и in vivo может выступать в качестве синергиста блокаторов рецепторов P2Y12 . Возможно, в присутствии сильных блокаторов рецепторов P2Y12 (тикагрелор «сильнее» клопидогрела) спектр эффектов высоких доз аспирина смещается в сторону протромботических.

2013-04-29 21:18:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! К сожалению, специфического антидота к дабигатрану в настоящее время не существует, ведутся разработки нейтрализующих препарат антител. Независимо от тяжести и локализации кровотечения прием дабигатрана следует приостановить, необходимо идентифицировать источник кровотечения, должны быть выполнены возможные местные манипуляции для прекращения кровотечения. В случае передозировки препарата целесообразен прием активированного угля. А. Легкое кровотечение. Пропустить прием 1-2 доз, чаще всего этого оказывается достаточно. Б. Умеренно-тяжелое кровотечение (уменьшение уровня гемоглобина на 20 г/л и более/переливание двух и более единиц эритроцитарной массы/кровотечение, затрагивающее критические области: внутриглазное, внутричерепное, внутриспинальное, внутримышечное с синдромом сдавления, забрюшинное, внутрисуставное, перикардиальное). Следует отменить прием сопутствующих антитромбоцитарных препаратов. В случае необходимости возможно возмещение объема жидкости, а также трансфузия компонентов крови: эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы, тромбоцитарной массы. Необходимо верифицировать время приема последней дозы дабигатрана: если оно не превышает 4 часов, следует назначить активированный уголь. Необходимо измерить уровень креатинина плазмы и рассчитать клиренс креатинина, поскольку нарушение почечной функции может привести к пролонгированию действия дабигатрана (в норме его период полужизни составляет 12 часов). Необходимо определить степень антикоагуляции: это можно сделать с помощью такого показателя, как «протромбиновое время разбавленной плазмы» на приборе Hemoclot; при его отсутствии отчасти можно ориентироваться на АЧТВ. В случае продолжающегося кровотечения могут быть использованы неспецифические прокоагулянтные препараты (концентрат комплекса протромбина*, рекомбинантный активированный фактор VII**), хотя доказательная база эффективности такой терапии у людей крайне ограничена. Препаратом первой линии является концентрат комплекса протромбина (РСС) 40 МЕ/кг; если кровотечение продолжается, ввести комплексный концентрат комплекса протромбина, содержащий витамин К- зависящие факторы II, IX, X и протеин С, а также активированный фактор VII (FEIBA) в дозе 50 МЕ/кг; далее следует вводить рекомбинантный активированный VII фактор в дозе 90 мкг/кг. Оценить эффект введения прокоагулянта следует минимум через 30 минут прежде, чем начать введение следующего. Важно помнить, что введение прокоагулянтов связано с повышением риска тромбозов. В. Угрожающее жизни кровотечение (внутричерепное кровотечение/снижение уровня гемоглобина на 50 г/л и более/переливание 4 и более доз эритроцитарной массы/гипотония, требующая инотропной поддержки/необходимость в хирургическом вмешательстве). Такая клиническая ситуация предполагает проведение всех перечисленных выше неспецифических мероприятий, а также назначение прокоагулянтов: ввести FEIBA, при его отсутствии – другой РСС или рекомбинантный VII фактор. При тяжелом и угрожающем жизни кровотечении дабигатран может быть также удален путем гемофильтрации с использованием угольных фильтров. Эта методика может использоваться в случае непрекращающегося кровотечения, гемодинамической нестабильности; особенно целесообразно ее выполнение при высокой концентрации дабигатрана или при удлинении периода полужизни препарата из-за почечной недостаточности. За четырехчасовую процедуру можно удалить до 65% препарата. Также может быть выполнен гемодиализ (в течение 6-8 часов, без использования гепарина, по протоколу «интоксикация»). При этом каждые 3 часа следует оценивать уровень антикоагуляции. * - в РФ в настоящее время доступны препараты Протромплекс 600, Фейба. ** - в РФ в настоящее время доступен препарат Новосэвен.

2013-04-29 21:15:00 Ответ к.м.н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! Такое назначение возможно. Результаты фармакокинетических исследований (DISPERSE-2) показывают, что при переходе с клопидогрела на тикагрелор (Брилинта©) происходит дальнейшее подавление функции тромбоцитов (в том числе у пациентов, хорошо отвечающих на клопидогрел по данным агрегометрии). Дизайн исследования PLATO, в котором сравнивалась эффективность тикагрелора и клопидогрела у пациентов с ОКС, позволял назначать нагрузочную дозу тикагрелора в случае предшествующего приема клопидогрела (рандомизация осуществлялась в течение 24 часов после начала симптомов ОКС, поэтому многие пациенты могли уже принять клопидогрел, в том числе, в нагрузочной дозе). В группе тикагрелора 46% пациентов получили клопидогрел до назначения основного препарата.

2013-04-09 07:24:00 Ответ к.м..н. Шахматова О.О.
Уважаемые коллеги! В действующих рекомендациях по лечению ОКС указано, что тикагрелор (или клопидогрел) следует принимать как можно быстрее (в том числе, если планируется ЧКВ, следует принимать этот препарат до процедуры). С другой стороны рекомендуется воздержаться от приема тикагрелора, если планируется проведение экстренного коронарного шунтирования. Также тикагрелор не следует применять у пациентов с ОКС с подъемом сегмента ST в том случае, если планируется проведение тромболизиса, поскольку такой режим медикаментозной терапии не исследовался должным образом. По-видимому, следует согласовать прием тикагрелора на догоспитальном этапе с врачами стационаров, куда доставляются пациенты с ОКС. В настоящее время стартовало исследование ATLANTIC, сравнивающее догоспитальное и госпитальное назначение тикагрелора у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST, которым планируется проведение первичного ЧКВ.

2013-04-03 11:54:00 Ответ к.м.н. Кропачева Е.С.
Уважаемые коллеги! Отвечая на Ваш вопрос, хочу сразу сказать, что все рекомендации говорят о том что у больного с повторными тромботическими эпизодами есть абсолютные показания к терапии варфарином. Если у такого больного, несмотря на адекватную антикоагуляцию (чего у Вас не было - может в связи с неприверженностью больного к лечению, может в связи с несоблюдением режима контроля и соматическими факторами) происходит повторный эпизод - то способа два. Увеличить МНО до 3,0-4,0. Или добавить аспирин. Назначать "новые" антикоагулянты нельзя, потому что у таких больных они не исследовались плюс эксперты говорят о том, что безопасность совместного назначения "новых антикоагулянтов" и аспирина до конца не изучена. Если сейчас есть клиника острого венозного тромбоза, надо отменять варфарин, давать клексан в ЛЕЧЕБНОЙ ДОЗЕ - т.е. по 10мг (или 0,1 мл) Х10кг массы тела (для больного 80 кг это по 0,879 мл х 2р/день), а потом не отменяя клексан начинать варфарин до МНО 2,0, после чего клексан отменить Варфарин держать на уровне 2,5-3,0. Больной должен сдавать МНО 1 раз в 2-3 недели и понимать, для чего он это делает не пропускать лекарство, не употреблять аоголь или БАДЫ. Если МНО однакратно 3,8, -ничего страшного нет, пусть пересдаст, следующий раз 3.0 - оставляете дозу без изменения. Действительно, есть такие пациенты, которые требуют постоянного внимания и о стороны врача и со своей собственной стороны. С уважением, Екатерина Кропачева

2012-10-29 21:29:00 Ответ к.м.н.Кропачева Е.С.
Уважаемые коллеги! Назначая любой низкомолекулярный гепарин (клексан, фраксипарин или дальтепарин) нет необходимости ориентироваться на значение АЧТВ. Доза подбирается исходя из веса больного для "лечебной" дозы и является фиксированной в качестве "профилактической". Показатель, который меняется при терапии низкомолекулярными гепаринами является концентрация X фактора, измерение которого не имеет практического значения в рутинной практике. Исключения составляют особые случаи при назначении низкомолекулярных гепаринов у детей, беременных и у пациентов с выраженным ожирением. Показателями, требующими контроля при терапии низкомолекулярными гепаринами является уровень тромбоцитов и гепатоспецифические ферменты (АСТ, АЛТ). Как врач -кардиолог не имею опыта назначения противоопухолевых препаратов и не могу ответить на второй вопрос. С уважением Кропачева Е.С.

2012-10-28 22:46:00 Ответ к.м.н. Кропачева Е.С.
Уважаемые коллеги! Для онкологического пациента с целью лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений преимущество имеет длительное использование низкомолекулярного гепарина. Учитывая анамнез ЖКК, также преимуществом клексана в данном случае является меньший период полужизни, чем у варфарина, что делает препарат более безопасным. ( в случае необходимости отмены можно это сделать быстро). Обязательным является постоянный (пожизненный) приема ингибиторов протоновой помпы.

2012-10-19 22:49:00 Ответ Кропачева Е.С.
Уважаемые коллеги! Учитывая обсуждаемость данного вопроса, текст мнения экспертов содержится в проекте рекомендаций по фибрилляции предсердий, который вывешен в свободном доступе на сайте российского общества кардиологов. http://www.scardio.ru/recommendations/approved00348/default.asp

2012-04-30 23:53:00 Ответ к.м.н. Кропачева Е.С.
Уважаемые коллеги! Опираясь на существующие рекомендации (американского и европейского обществ) указано, что больным после ОКС показана двухкомпонентная терапия тикагрелором и аспирином (на первом месте) или клопидогрелем и аспирином в теченние 12 месяцев. В рекомендациях комбинация тикагрелора и аспирина стоит на первом месте, что по мнению экспертов, отражает отданное ей предпочтение. По результатам исследования, положенного в основу рекомендаций, назнечние тикагрелора было более безопасным. С уважением Е.С. Кропачева, к.м.н

2012-02-20 17:51:00 Ответ к.м.н. Кропачева Е.С.
Уважаемые коллеги! Независимо от того, получал больной по какому-либо поводу варфарин или нет, дозы гепаринотерапии (ГНМВ или НФГ) для лечения ТЭЛА являются единообразными и прописаны в стандартах. С уважением Е.С. Кропачева (Примечание: рекомендации по лечению ТЭЛА есть на нашем сайте в разделе "Образовательные материалы")

2012-02-06 18:52:00 Ответ Кропачева Е.С.
Уважаемые коллеги! Диапазон МНО в данной ситуации является стандартным 2,0-3,0. Однако в связи с тем, что данная операция проводится у больных с мультифокальным атеросклерозом и они являются пациентами высокого риска тромботических событий, им показана двухконпонентная терапия - аспирином и варфарином. В таком случае с целью повышения безопасности терапии целевой диапазон нужно снизить до значений 2,0-2,5. С уважением, к.м.н Кропачева Е.С.

2011-04-20 16:06:00 Ответ
Снижение протеина С на фоне терапии варфарином не является симптомом развития патологической гипокоагуляции и требует наблюдения и контроля.

2011-04-20 16:06:00 Ответ
Уровень снижения протеина С не требует наблюдения и контроля на фоне терапии варфарином. Считается, что на фоне достижения целевых значений МНО 2,0-3,0, синтез факторов свертывания снижается примерно до 25-30%.

2011-04-20 16:06:00 Ответ
Для расчета риска геморрагических осложнений в последних настоящих рекомендациях предложена шкала HAS-BLED. При наличии у больного ≥3 баллов риск считает высоким, что требует регулярного наблюдения.

2011-04-20 16:06:00 Ответ
В таком случае показано назначение трехкомпонентной антитромботической терапии (варфарин, аспирин, клопидогрель) на срок 3-6 месяцев или дальше у пациентов с низким риском кровотечений. В дальнейшем назначить терапию варфарином в сочетании с клопидогрелем 75 мг в сутки или аспирином 75-100мг в сутки и препараты для защиты желудка (ингибиторы протонового насоса, Н2-блокаторы или антациды).

2011-04-20 16:06:00 Ответ
В таком случае варфарин должен быть отменен в связи с риском геморрагической трансформации ишемического инсульта. Для исключения геморрагического характера инсульта показано проведение компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии. В случае исключения геморрагического характера инсульта, варфарин может быть возобновлен через 2 недели после инсульта. В случае развития большого инфаркта мозга, возобновление терапии варфарином может быть отложено в связи с повышенным риском геморрагической трансформации ишемического инсульта.